Дисплазия тазобедренных суставов у детей

Дисплазией называют нарушение развития органов и/или тканей в эмбриональном и постнатальном периоде. Дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС) – это врожденный порок, в основе которого лежит недоразвитость всех суставных элементов. При таком состоянии может отмечаться не только недостаточное развитие сустава, но и его повышенная подвижность в сочетании с дефектом соединительной ткани.

При запоздалой диагностике и позднем начале лечения либо его отсутствии дисплазия суставов может привести к нарушению функции нижних конечностей и даже инвалидизации. В связи с этим данную патологию необходимо выявлять и лечить как можно раньше, чтобы исправить дефект и избавиться от проблем с неполноценными суставами в будущем.

Дисплазия переводится с греческого, как нарушение, искажение (dys) + форма, образование (plasis, plasio). Выраженность недоразвития сустава может существенно отличаться и варьируется от грубых нарушений строения до гипермобильностии сустава, обусловленной слабостью связочного аппарата.

Дисплазия тазобедренных суставов у младенцев может приводить к подвывиху и вывиху бедра. В более старшем возрасте у детей развивается искривление позвоночника и ранний остеохондроз. Зачастую страдает и симметричный сустав, если он был здоров ранее.

Анатомическая справка

Тазобедренный сустав – это подвижное сочленение двух костей: головки бедра и вертлужной впадины. Благодаря вогнутой и круглой форме вертлужной впадины в суставе осуществляются движения в трех плоскостях: фронтальной, саггитальной и вертикальной. То есть нога в тазобедренном суставе может сгибаться и разгибаться, приводиться и отводиться, а также совершать вращения в разные стороны.

Тазобедренный сустав (ТБС) образован наиболее крупными костями человеческого скелета и ежедневно выдерживает высокие нагрузки. В этом ему помогает прочная синовиальная капсула и мощный связочный аппарат.

Закладка структур ТБС происходит на этапе эмбрионального развития плода, примерно на 6 неделе беременности. Уже к восьмой неделе у эмбриона наблюдается подвижность сочленения. Именно внутриутробный период и первый год жизни малыша имеет определяющее значение для правильного развития ТБС.

Тазобедренный сустав у новорожденных детей даже в норме отличается недостаточной стабильностью. Концевые части тазовой кости, формирующие вертлужную впадину, после рождения ребенка частично состоят из хряща, а на участке их сочленения с бедром образуется хрящевая перемычка – так называемая « У-образная пластинка». Суставная поверхность и часть шейки кости бедра также сохраняют хрящевую структуру.

Суставная впадина у грудничков имеет овальную и неглубокую форму, поэтому бедренная кость погружена в нее лишь на 1/3, в то время как у взрослых этот показатель не менее 2/3. Более того, угол наклона вертлужной впадины составляет около 60°. Для сравнения: у взрослых он равен 40°.

Таким образом, головка бедра удерживается в почти плоской суставной впадине только благодаря натяжению синовиальной капсулы и связок. Сдвиг вверх предотвращается У-образной пластинкой (лимбусом), которая проходит по краю вертлужной впадины. Нестабильности в суставе способствует также недостаточно крепкий связочный аппарат, что характерно для всех новорожденных детей.

В норме у детей до года сустав постепенно стабилизируется. Угол наклона суставной впадины становится меньше, головка бедра лучше центрируется, а хрящевая структура шейки преобразуется в полноценную кость. За несколько месяцев жизни укрепляется также связочная система и капсула ТБС.

Механизм развития патологии

Под влиянием различных факторов нарушается процесс развития всех элементов сустава: суставная впадина значительно уплощается, процесс окостенения хрящевых участков замедляется. В результате размеры головки бедра искажаются: она либо увеличивается, либо уменьшается.

Недоразвитый сустав отличается от здорового более плоской вертлужной впадиной и неправильной формой или размером головки бедра.

Нарушение процесса оссификации (или окостенения) приводит к тому, что суставные поверхности перестают соответствовать друг другу. Эпифиз кости бедра деформируется, а ее шейка укорачивается и отклоняется от своего нормального положения.

Патологически изменяется лимбус и капсула: У-образная хрящевая пластинка деформируется, синовиальная капсула растягивается. Собственная связка бедренной кости может либо чрезмерно увеличиться (гипертрофия), либо сильно уменьшиться и даже исчезнуть (аплазия). При этом в мышцах также происходят изменения дистрофического характера.

Степени и виды

Дисплазия тазобедренных суставов у детей может иметь разную степень выраженности, в связи с чем существует соответствующая классификация:

• 0 степень – незрелость ТБС. Может наблюдаться у здоровых детей и представляет собой пограничное состояние между нормой и патологией. Встречается преимущественно у недоношенных детей. Внешних признаков дисплазии нет, но УЗИ показывает небольшие отклонения: например, увеличение угла наклона или недостаточную глубину вертлужной впадины;
• 1 степень – предвывих. Синовиальная капсула растянута, головка бедра несколько смещена, но легко «встает» на свое место. Предвывихи чаще наблюдаются у новорожденных детей и у взрослых с односторонним вывихом ТБС на симметричном суставе;
• 2 степень – подвывих тазобедренного сустава. Суставная поверхность бедренной кости сдвинута, но часть ее остается в пределах вертлужной впадины. Головка бедра зажимает и смещает кверху вертлужную хрящевую губу, бедренная связка натягивается и становится напряженной;
• 3 степень – вывих. Головка бедра полностью выходит за пределы суставной впадины и направлена вверх и кпереди. Вертлужная губа отогнута внутрь сустава и зажата бедренной костью. И капсула, и связка при этом растягиваются и напрягаются.

Сегодня врачи ставят диагноз дисплазии даже при сохранении нормальной конфигурации ТБС, когда неполноценность сустава можно увидеть только на УЗИ.

Нарушение развития ТБС бывает трех видов. При ацетабулярной дисплазии изменения касаются только вертлужной впадины – она очень плоская и имеет меньшие размеры по сравнению с возрастной нормой. Хрящевая губа, обрамляющая суставную впадину, недоразвита.

Дисплазия бедренной кости характеризуется уменьшением или увеличением шеечно-диафизарного угла в месте перехода бедренной шейки в диафиз (центр кости). При ротационной дисплазии нарушена геометрия костей в горизонтальной плоскости.

Причины

Первые теории о причинах возникновения дисплазии выдвигались еще во времена Гиппократа, однако многие из них не выдержали проверку временем и были опровергнуты учеными. В настоящее время научное обоснование получили 4 причины, основной из которых является генетическая предрасположенность. Дисплазия тазобедренного сустава примерно в 10 раз чаще встречается у детей, чьи родители страдали той же патологией.

Специалисты считают, что огромное влияние на закладку тканей, из которых в дальнейшем развивается сустав, оказывает экологический фактор. В прежние годы частота встречаемости дисплазии была гораздо ниже и составляла не более 3%. Сейчас этот показатель возрос до 12%. Дисплазия у ребенка, возникшая в связи с плохой экологической обстановкой, сложнее всего поддается лечению.

На третьем месте по значимости находится дисплазия ТБС, ассоциированная с аномалиями развития спинного мозга (миелодисплазией). Такая патология проявляется выраженными клиническими симптомами начиная от болей в спине и заканчивая водянкой головного мозга. Она нередко сочетается с другими дефектами опорно-двигательной системы, например, с деформацией стоп или кривошеей.

Около 35% случаев дисплазии у детей обусловлены гормональным фактором. В конце беременности у женщины вырабатывается большое количество гормона прогестерона, что приводит к ослаблению околосуставных связок. Зачастую дальнейшего прогрессирования дисплазии не происходит, поскольку влияние прогестерона матери на плод пропадает.

Вероятность нарушения строения ТБС повышается при тазовом предлежании плода, маловодии, повышенном маточном тонусе и крупных размерах ребенка. При таких условиях подвижность тазобедренных суставов плода ограничивается, причем повреждается чаще всего левый сустав, так как именно он оказывается прижатым к внутренней стенке матки.

Справка: дисплазии больше подвержены младенцы женского пола, так как они более восприимчивы к действию гормона прогестерона.

Недоразвитость тазобедренного сустава у новорожденных чаще встречается в весенне-зимний период, что связано с сезонным дефицитом витаминов и минералов.

Признаки дисплазии тазобедренных суставов

Существует 5 основных симптомов дисплазии ТБС, наиболее важным из них является симптом Маркса Ортолани, или симптом щелчка. Он наблюдается практически у всех детей с дисплазией, однако имеет тенденцию пропадать уже через неделю или спустя 10 дней после рождения ребенка.

Чтобы выявить симптом щелчка, нужно положить ребенка на спину и согнуть его ноги в тазобедренном и коленном суставе до прямого угла. Затем врач обхватывает ноги выше колена пальцами и разводит их в стороны, слегка надавливая при этом на выступающие части бедер в местах расположения большого вертела.

Для выявления дисплазии ребенка осматривает детский ортопед, визит к этому врачу в первые месяцы жизни малыша обязателен.

В норме ножки ребенка разводятся максимально, и колени оказываются на поверхности кушетки. При дисплазии в какой-то момент будет слышен или почувствуется щелчок, которым сопровождается попадание головки бедра в вертлужную впадину. Колени при этом останутся над кушеткой, а при сведении ног щелчок повторится – головка бедра снова покинет суставную впадину, и произойдет вывих.

Недостаточное отведение бедер в стороны свидетельствует о несоответствии суставных поверхностей костей и слабости мышц. Данный симптом, так же как и симптом щелчка, однозначно указывает на дисплазию. Однако в случае ее легкой степени он не всегда выявляется. Кроме того, отведение бедер до угла менее 85° встречается при других патологиях, например, при варусной деформации шейки бедра или врожденных неврологических пороках.

Справка: симптом недостаточного отведения бедра позитивен только в первую неделю жизни младенца, после этого он пропадает и появляется снова на третьем месяце.

Асимметрия складок на коже проверяется в положении малыша лежа на спине и на животе. Когда малыш лежит на спине с прямыми ногами, на внутренней поверхности бедер четко видны три складки. В противном случае на стороне поражения складок будет больше, и располагаться они будут выше.

В положении ребенка на животе обращают внимание на ягодичные складки: в области недоразвитого сустава складка находится выше.

Нужно отметить, что асимметрия может быть значимым критерием только при наличии других типичных признаков, поскольку неравномерно расположенные складки зачастую наблюдаются и у здоровых детей.

Если одна нога явно короче другой, то это весьма достоверный признак дисплазии, причем ее тяжелой степени. Разная длина конечностей заметна, когда ребенок лежит на животе с прямыми или согнутыми ногами. Колени при этом расположены на разном уровне.

Укорочение конечности у новорожденных наблюдается только при высоком вывихе и сдвиге головки бедра вверх. Наиболее важен данный критерий при обследовании детей после года.

При вывихе бедра может отмечаться наружная ротация, которая особенно заметна, когда ребенок спит. Такой симптом наименее важен при определении дисплазии и иногда обнаруживается у здоровых детей.

Лечение

Главным условием успешного лечения является его раннее начало. Коррекция дисплазии проводится с использованием ортопедических конструкций, лечебного массажа, специальной гимнастики и физиотерапии.

Ни один человек – взрослый и, тем более, ребенок не может долго держать ноги в положении приведения и сгибания. Но при дисплазии такое положение наиболее выгодно и обеспечивает правильное развитие ТБС.

При лечении детей раннего возраста достаточно применения мягких бандажей, которые не препятствуют движениям ног. Наиболее эффективным приспособлением являются стремена Павлика, изготовленные из мягкой ткани. Эта конструкция представляет собой единую систему из эластичных поясов и ремней, фиксирующую ножки ребенка разведенными и согнутыми в коленях и тазобедренных суставах. Терапевтическое действие стремян Павлика заключается в предотвращении выпрямления ног в ТБС и приведения их к центру. В то же время свободное вращение бедер в безопасной зоне остается.

Существует много приспособлений для фиксации бедер, подбор наиболее подходящего из них осуществляется врачом и зависит от возраста ребенка и степени дисплазии. Универсального варианта, который гарантированно исправлял бы дефект, нет. У каждого устройства имеются как преимущества, так и недостатки.

Важную роль в восстановлении амплитуды движений и стабилизации сустава исполняют лечебные упражнения для укрепления мышечного корсета. Они особенно эффективны в сочетании с массажными сеансами, во время которых массируются мышцы ягодиц.

С целью укрепления и правильного дальнейшего формирования сустава назначаются физиопроцедуры. Наиболее эффективен электрофорез с кальцием и фосфором либо с йодом, компрессы с озокеритом, ультрафиолетовое облучение и пресные ванны.

Последствия

При отсутствии надлежащего подхода к лечению высока вероятность появления осложнений. Дети, страдающие дисплазией ТБС, намного позже, чем сверстники, начинают ходить. Их походка шаткая и неустойчивая, что становится особенно заметно в возрасте 1,5 лет.

При поражении обоих суставов ребенок шагает вразвалку, буквально «переваливаясь» с одной ноги на другую. Дисплазия может спровоцировать также развитие плоскостопия, косолапости и хромоты. Если ребенок начинает хромать, то переносит центр тяжести тела на здоровую сторону. Это, в свою очередь, приводит к постепенному искривлению позвоночника.

Ухудшается осанка, возникают боковые и переднезадние искривления позвоночного столба: сколиоз, кифоз, гиперлордоз. Не исключено возникновение раннего остеохондроза, при котором поражаются межпозвоночные диски и связки спины, а также появление дисплазии на симметричном, здоровом суставе.

Стоит отметить, что в 2–3% случаев даже после лечения возникают проблемы с сочленением, поскольку современные методы терапии дисплазии несовершенны. Определенная вероятность рецидивов и отрицательных последствий есть практически всегда.

Профилактика

Чтобы предотвратить возможную дисплазию ТБС у ребенка, необходима, в первую очередь, профилактика патологий беременности. Нарушения, которые обусловлены дефектами развития в раннем эмбриональном периоде, отличаются наиболее тяжелым течением и плохо поддаются терапии.

Тугое пеленание – один из факторов, способствующих прогрессированию дисплазии. При подозрении на возможное нарушение развития ТБС рекомендуется применять широкое пеленание.

Очень много случаев, когда на недостаточное развитие тазобедренного сустава влияют сразу несколько факторов. И не последним среди них является несбалансированный рацион беременной женщины и различные патологии 2–3 триместра (например, высокий тонус матки).

Важнейшее направление профилактики – ранняя диагностика патологии. Именно поэтому в родильных домах осмотр младенцев проводится уже в первые дни жизни ребенка.

Одной из проблем современной медицины является гипер- и гиподиагностика, когда диагноз дисплазии ставится либо слишком поздно, либо ошибочно. В связи с этим родителям следует знать о вреде тугого пеленания ребенка.

Многие практикующие врачи советуют не использовать пеленки вовсе, а одевать малыша в ползунки и распашонки с рождения. Благодаря подобному уходу суставу обеспечивается свобода движений, ускоряется центрация бедренной головки и оссификация хрящевых участков костей.