Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы, или диабетическая стопа, – это следствие сахарного диабета, характеризующееся расстройством иннервации и кровоснабжения тканей нижних конечностей. Данные нарушения вкупе с высокими нагрузками на стопы приводят к функциональному и анатомическому повреждению мягких тканей с их дальнейшим разрушением.

Кто в группе риска

Риск развития синдрома диабетической стопы целиком зависит от того, сколько времени болеет человек сахарным диабетом и какое лечение получает. Диабет характеризуется стойким повышением уровня глюкозы в крови и протекает в хронической форме. При этом заболевании нарушается углеводный, жировой, белковый, минеральный и водно-электролитный обмен – то есть все виды метаболизма. Терапия диабета направлена в основном на снижение глюкозы крови и проводится в течение всей жизни.

Согласно статистике, заболеваемость диабетом в мире составляет около 6% – то есть болеет почти полмиллиарда людей. 10-12% их них сталкиваются с таким осложнением, как диабетическая стопа. В большей степени этому подвержены люди, которые по тем или иным причинам не лечатся либо принимают препараты нерегулярно.

Нужно отметить, что предсказать скорость и интенсивность протекания синдрома диабетической стопы (СДС) невозможно. У половины больных сахарным диабетом еще в начале болезни отмечаются признаки нарушения иннервации и кровоснабжения ног разной степени выраженности. В то же время причиной более 50% всех ампутаций нижних конечностей является именно диабетическая стопа и связанные с ней тяжелые осложнения.

Справка: риск возникновения СДС прямо пропорционален возрасту пациента и длительности течения сахарного диабета – чем старше человек и чем дольше он страдает от диабета, тем больше вероятность появления осложнений.

Исследования показали, что диабетическая стопа может развиваться при диабете как первого, так и второго типа. Даже если диагностирован инсулиннезависимый диабет 2-го типа, содержание инсулина в крови постепенно снижается: поэтому в органах и тканях происходят те же патологические изменения, что и при диабете 1-го типа.

Вследствие недостаточной выработки инсулина уровень сахара в крови растет, что приводит к постепенному нарушению кровообращения (ишемии) и повреждению нервных волокон. В результате даже незначительные раны заживают дольше и снижается тактильная чувствительность.

Таким образом, факторами повышенного риска развития синдрома диабетической стопы являются:

• периферическая полинейропатия – поражение нервов верхних и/или нижних конечностей;
• язвы на ступнях, появившиеся до того, как был диагностирован диабет. Это значит, что определенные нарушения иннервации и кровоснабжения имели место ранее. Присоединение или прогрессирование сахарного диабета усугубят ситуацию и ускорят развитие СДС;
• высокий холестерин – один из основных факторов, способствующих повреждению сосудов;
• стойкая гипертензия – высокое артериальное давление, которое плохо поддается снижению лекарственными средствами, приводит к образованию атеросклеротических бляшек и способствует развитию ангиопатии (расстройству нервной регуляции);
• курение. Никотин приносит двойной вред – повышает уровень холестерина и повреждает внутренний эпителий стенок сосудов;
• возраст 45-65 лет. Именно в этом возрастном промежутке наиболее часто появляются первые признаки поражения стоп.

Симптомы

Ранние признаки диабетической стопы при сахарном диабете, на которые следует обратить самое пристальное внимание, таковы:

• потемнение ногтей вследствие подногтевого кровоизлияния. Причина может быть в ношении тесной обуви, которую нужно обязательно заменить более удобной. Иногда кровоизлияние под ногтем способно вызвать воспаление с последующим нагноением;
• грибковые поражения ногтевых пластин и кожи стоп. Трещины, образующиеся из-за сухости кожи, могут воспаляться и превращаться в трофические язвы. Чтобы это предотвратить, следует незамедлительно пройти лечение у дерматолога.
• участившиеся порезы кожи при обработке ногтей. Обрезая ногти на ногах, пациент не ощущает боли вследствие снижения чувствительности. Людям с избыточной массой тела и плохим зрением не всегда удается сделать педикюр аккуратно, поэтому вместе с ногтями зачастую срезается кожа. Место пореза нужно обязательно промыть антисептиком и наложить стерильную повязку – это поможет избежать образования язвы;
• мозоли, натоптыши также могут стать причиной воспаления и нагноения. Чтобы их не было, лучше всего ходить в ортопедической обуви или применять специальные стельки-вкладыши;
• вросшие ногти, вальгусная деформация первого пальца (выступающая косточка на ноге), молоткообразный второй палец, согнутый в последней, дистальной фаланге.

При нейропатической форме болезни преобладает поражение нервов, ишемическая форма диабета развивается при преимущественном повреждении крупных и мелких сосудов. Смешанный тип сочетает в себе оба фактора – ишемический и нейропатический

Чаще всего первым сигналом о неблагополучии является снижение болевой и температурной чувствительности. Насторожить должно появление отеков на ногах, побледнение или покраснение кожи. Иногда кожные покровы приобретают синюшный оттенок.

Признаком нарушения кровообращения может быть похолодание конечностей. Если ноги слишком горячие, возможно присоединение инфекции. Характерным симптомом СДС является быстрая утомляемость ног при ходьбе и боли в икроножных мышцах. Болезненность может ощущаться в состоянии покоя, при нагрузках или ночью.

Справка: типичный признак того, что начинается СДС – длительное заживление царапин и мелких ранок, которые не проходят месяцами. После таких повреждений остаются неисчезающие темные следы.

Стадии диабетической стопы

Согласно классификации Вагнера, постадийно описывающей необратимую деструкцию тканей, выделяют 5 стадий диабетической стопы:

• стадия 0. Целостность кожи не нарушена, наблюдаются деформации пальцев;
• стадия 1. Наличие поверхностных язв, без вовлечения подкожных структур;
• стадия 2. Глубокие язвы с поражением сухожилий, костей и суставов;
• стадия 3. Развитие остеомиелита – гнойного воспаления костей;
• стадия 4. Локальная гангрена дистальной части стопы – отмирание (некроз) тканей. Отдельный участок, как правило, расположенный ближе к пальцам, становится черным и имеет четко ограниченные края;
• стадия 5. Распространение гангрены на всю стопу. Обширный гнойно-некротический процесс приводит к тотальному поражению тканей. Требуется срочная ампутация.

Диагностика

При подозрении на синдром диабетической стопы нужно обращаться к подиатру – этот врач занимается лечением болезней стоп и голеней, в число которых входит и СДС. При его отсутствии можно посетить терапевта, эндокринолога или хирурга. Для подтверждения диагноза «стопа диабетика» назначаются лабораторные и инструментальные исследования.

По результатам лабораторных анализов оценивается степень тяжести сахарного диабета и выявляются инфекционные осложнения. С этой целью могут назначаться общий анализ крови, суточный гликемический профиль и анализ крови на холестерин.

Определить суточный гликемическй профиль пациент может самостоятельно с помощью глюкометра. Первый раз анализ делается утром, сразу после пробуждения, натощак. Следующий – через 2 часа после завтрака. Уровень сахара проверяется также через 2 часа после обеда и ужина. Перекусы тоже включаются, но измерять сахар нужно не через 2 часа, а спустя 20 мин после них.

Далее анализ проводится перед сном, в полночь и в 3 часа ночи. Все результаты при этом записываются. Такая схема учитывает особенности функционирования поджелудочной железы, которая в течение суток работает циклично и активизируется к утру. Именно поэтому вероятность гипогликемической комы значительно выше в предутренние часы.

С помощью злектронейромиографии (ЭНМГ) можно оценить степень поражения нервов, которые уже вовлечены в патологический процесс. Кроме того, данное исследование позволяет выявить те нервы, повреждение которых только началось, и предотвратить развитие осложнений

Для определения типа патогенных микроорганизмов, вызвавших гнойно-воспалительный процесс, назначается бактериологическое исследование. Берется мазок с поверхности кожи или выделяемой субстанции (крови, гноя), и в условиях лаборатории выявляется чувствительность бактерий к антибиотикам.

Для оценки состояния сосудов и нервов требуется инструментальное обследование. Лечащий врач может назначить:

• рентген органов грудной клетки, УЗИ сердца;
• допплерометрию (метод УЗИ-диагностики интенсивности кровотока);
• рентген стоп и голеностопных суставов;
• КТ или МРТ;
• электронейромиографию, определяющую состояние периферической нервной системы и мышц.

Лечение

Чтобы вылечить диабетическую стопу, необходима коррекция основного заболевания – сахарного диабета и связанного с ним нарушения углеводного обмена, а также специфическая терапия, включающая несколько пунктов:

• разгрузку поврежденной конечности – использование разгрузочных полубашмаков, ортопедической обуви и стелек, костылей и кресел-каталок;
• прием обезболивающих и антибактериальных лекарств;
• лечебную гимнастику для ног;
• обработку имеющихся ран и язв;
• лечение народными средствами;
• диету;
• оперативное вмешательство.

При наличии гнойно-некротического процесса назначаются антибиотики широкого спектра действия – Амоксиклав, Цефепим, Цефтриаксон, Ципрофлоксацин, Офлоксацин. В случае выраженного болевого синдрома, который сопутствует сильному повреждению сосудов, показаны обезболивающие средства.

Нужно отметить, что обычные препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) при диабетической стопе неэффективны. Анальгин, Спазмалгон или Диклофенак в данном случае не помогут. Поэтому используются наркотические анальгетики, антидепрессанты и противосудорожные лекарства – Морфин, Трамадол, Амитриптиллин, Габапентин.

Уход за диабетической стопой

Чтобы свести к минимуму риск образования язв, необходимо правильно и систематически ухаживать за стопами. В первую очередь рекомендуется снизить нагрузку на нижние конечности – избегать продолжительного стояния и ходьбы, не поднимать тяжелые предметы и использовать разгрузочную и ортопедическую обувь.

Важнейшую роль играет гигиена – ежедневное мытье ног с мылом, предупреждающее инфекционные осложнения. Спровоцировать образование язвы может гиперкератоз – утолщение кожи на участках высокого механического давления. Для борьбы с таким явлением применяются различные кремы и мази с увлажняющим эффектом.

Благотворное действие оказывают медикаментозные средства местного действия, содержащие мочевину – крем-пенка Альпресан 3 и бальзам Бальзамед. Они предназначены специально для ежедневного ухода за чувствительной, сухой и поврежденной кожей стоп. Альпресан и Бальзамед ускоряют заживление тканей, устраняют сухость и шелушение кожи, уменьшают боль, предотвращают возникновение мозолей, трещин и натоптышей. Для заживления ран и язв могут использоваться также гель Солкосерил, мазь Актовегин и Ируксол.

В случае появления ран и ссадин их обрабатывают раствором Фурацилина, при нагноении – перекисью водорода. Для обработки ран можно применять Мирамистин и Хлоргексидин. Запрещается использовать йод, марганцовку и зеленку, а также средства с дубящим действием и не пропускающие кислород – например, мазь Вишневского.

Лечение диабетической стопы в домашних условиях

Средства на основе народных рецептов могут применяться как для нормализации уровня сахара в крови, так и с целью устранения местных симптомов при синдроме диабетической стопы. Однако такое лечение может быть только вспомогательным методом и использоваться с одобрения врача.

Черника издавна применяется знахарями и травниками при многих болезнях. Одним из ее свойств является способность снижать сахар в крови

Для приема внутрь можно приготовить отвар из листьев черники. 5-10 гр листьев залить стаканом горячей воды и прокипятить в течение 4-5 минут. После охлаждения отвар процедить и принимать по полстакана дважды в день перед едой.

Для компрессов используется масло гвоздики, которое продается в аптеках. Это средство обладает противовоспалительным, регенерирующим, анальгезирующим и противобактериальным действием. Чистый эфир использовать нельзя, его нужно предварительно разводить в растительном масле.

Компресс с гвоздичным маслом делают так: сначала подсолнечное (или оливковое) масло кипятят, затем капают в него эфирное масло. Пропорция – 2 чайные ложки растительного и 3-5 капель эфирного масла. В получившемся растворе смачивают марлю или бинт и прикладывают к пораженной стопе. Держать компресс нужно не больше получаса.

Отвар черемухи применяется для промывания ранок и трещин, а также поверхностных язв. Можно брать любые части растения – плоды, кору, листья или цветы, поскольку все они содержат фитонциды в виде синильной кислоты. Благодаря этому веществу предупреждается развитие инфекции в образовавшихся язвах.

1 ст л сырья заливают стаканом воды, доводят до кипения и держат на медленном огне 15-20 мин. После охлаждения и фильтрации обтирают отваром стопы в пораженных местах 1-2 раза в день.

Профилактика диабетической стопы при сахарном диабете

Основным методом профилактики развития СДС является систематический контроль уровня глюкозы крови. Пациент с диагностированным сахарным диабетом должен регулярно измерять сахар с помощью глюкометра дома и наблюдаться у врача. Поддержание данного показателя в пределах нормы позволяет избежать развития синдрома диабетической стопы в течение многих лет и даже десятилетий.

У разгрузочного башмака передняя часть почти отсутствует, и вся нагрузка переходит на пятку. Благодаря этому улучшается кровоснабжение пораженных областей, замедляется патологический процесс, а раны быстрее заживают

Если болезнь уже проявляется нарушением чувствительности и незаживающими язвами на ногах, то замедлить патологический процесс поможет соблюдение нескольких правил:

• полный отказ от сахара и сахаросодержащих продуктов;
• прием препаратов-нейропротекторов и витаминов группы В в профилактических целях. Это нужно для снижения гипоксии (кислородного голодания) тканей, в первую очередь, на уровне нервных волокон;
• ношение ортопедической обуви или использование специальных стелек-вкладышей;
• тщательный уход за ступнями;
• выполнение специальных упражнений для ног, улучшающих кровообращение.

Новые методы лечения СДС

Еще недавно, всего 10-15 лет назад, лечение диабетической стопы сводилось к радикальным методам – ампутации. В большинстве случаев этого можно было избежать при условии своевременного и адекватного лечения.

В настоящее время число калечащих операций уменьшилось вдвое, и во многом это заслуга врачей, работающих в кабинетах «диабетическая стопа» и различных «школах диабета». В этих лечебных учреждениях пациентов обучают, как жить с сахарным диабетом, и информируют об основных приемах борьбы с ним.

Однако универсального средства от диабета все еще не найдено, и исследования в данной области продолжаются. Основной целью научных изысканий является поиск более эффективных и быстрых методов заживления ран, которые возникают вследствие диабета.

Новые способы существенно уменьшают необходимость ампутаций, что подтверждено результатами клинических испытаний. Мировое медицинское сообщество оценивает как весьма перспективные несколько методов. К ним относится экстракорпоральная ударно-волновая терапия, использование факторов роста и плазменной струи, стволовых клеток, а также метод биомеханической обработки ран.

Нужно отметить, что последний метод биомеханической очистки (БМО) применялся еще в начале прошлого века, а точнее, в 30-х годах. В то время так лечили инфекционные поражения кожных покровов. Но с появлением антибиотиков данный метод был забыт.
Биомеханическую очистку выполняют личинки мух, причем их действие гораздо сильнее антибиотиков, а в выделениях присутствуют факторы роста. Уничтожение патогенных организмов происходит за счет изменения кислотности в ране.

В настоящее время БМО пока не получил широкого распространения и используется лишь в случае неэффективности других методов. Однако в будущем он может заметно снизить или устранить необходимость в антибактериальной терапии при диабетической стопе.

Прогноз при синдроме диабетической стопы условно благоприятный. При поддержании уровня сахара в пределах нормы и соблюдении всех профилактических мер риск образования трофических язв минимален. В противном случае даже единичная язва способна привести к гангрене ноги и ампутации.