Спинномозговая пункция

Люмбальная пункция (от лат. punctura – прокол) – это прокалывание тканей поясницы медицинской иглой, которая вводится в субарахноидальное (подпаутинное) пространство спинного мозга. Ее цель может быть лечебной или диагностической. У данной процедуры есть несколько названий-синонимов: спинномозговая пункция, пункция спинного мозга, пункция позвоночника, спинальная пункция и пункция спинномозговой жидкости.

Общие сведения

Спинальная пункция представляет собой распространенный метод исследования, используемый в неврологической практике. В ряде случаев она имеет решающее значение при постановке диагноза, и дальнейшего обследования не требуется.

Результаты пунктирования могут дополнить клиническую картину и уточнить диагноз при полинейропатиях, нейролейкемии и рассеянном склерозе. Нужно отметить, что широкое внедрение различных способов нейровизуализации позволило значительно сократить необходимость в проведении диагностических пункций. Теперь их заменяют компьютерной и магнитно-резонансной томографией.

Выполнение люмбальной пункции может понадобиться при повышенном давлении в полости черепа и водянке головного мозга, вызванной черепно-мозговой травмой; субарахноидальным кровоизлиянием или гнойным менингитом. После пункции спинного мозга снижается давление, и стабилизируется общее состояние пациента.

Пункцию используют также в лечебных целях, когда нужно ввести антибиотики или препараты химиотерапии в подоболочечное пространство.

Общее количество спинномозговой жидкости – ликвора – у взрослых составляет порядка 150—200 мл. При этом она постоянно обновляется: в сутки синтезируется в среднем 500 мл ликвора. Во время взятия диагностической пункции извлекается примерно 10—20 мл жидкости.

СПРАВКА: ликвор образуется в головном мозге и представляет собой прозрачную бесцветную жидкость. Он защищает головной и спинной мозг от механических воздействий, способствует поддержанию нормального внутричерепного давления и водно-электролитного баланса.

Впервые люмбальную пункцию выполнил Генрих Квинке, поэтому инструмент для такой процедуры был назван его именем – иглой Квинке. Кроме того, его исследования послужили основой для метода спинальной анестезии – обезболивания путем введения анестетиков в спинномозговой канал. Благодаря спинальной анестезии стало возможным проводить многие операции без использования общего наркоза.

Показания

Позвоночная пункция берется в двух случаях – для диагностики или лечения. Если нужно поставить либо подтвердить диагноз, исследуют ликвор и определяют его состав. При необходимости проводят биохимический анализ или микробиологические тесты, включая посевы на специфические среды.

В ходе пунктирования измеряют давление спинальной жидкости, проверяют проходимость подпаутинного пространства с помощью специальных компрессионных испытаний.

Лечебную люмбальную пункцию берут для того, чтобы вывести часть ликвора и нормализовать его циркуляцию. Процедура может проводиться при состояниях, связанных с сообщающейся гидроцефалией, менингитах разного происхождения, а также для введения антибактериальных и антисептических средств, цитостатиков.

Иглы для спинномозговых пункций лишены шероховатостей и снабжены плотно пригнанным съемным мандреном, закупоривающим просвет иглы

Существуют абсолютные и относительные показания к выполнению люмбальной пункции:

• подозрение на нейроинфекцию при менингитах и энцефалитах бактериального, грибкового, вирусного происхождения;
• подозрение на вентрикулит – гнойное воспаление желудочков мозга;
• развитие онкологического процесса в оболочках головного/спинного мозга. Это могут быть пиаарахноидальные метастазы, канцероматоз, нейролейкемия;
• комплексная диагностика ликвореи: с помощью пункционного введения светящихся и контрастных веществ выявляются отверстия, через которые истекает спинальная жидкость;
• подтверждение субарахноидального кровоизлияния. В данном случае пункцию делают только при невозможности провести компьютерную томографию;
• первичная диагностика неопластических патологий кроветворной или лимфатической ткани – лейкозов и лимфом;
• выявление разных форм нарушения ликвородинамики.

В каких случаях показания являются относительными:

• лихорадка, стойкое повышение температуры, возникшее по неустановленной причине у ребенка до двух лет;
• инфекционная сосудистая эмболия;
• развитие процессов демиелинизации (например, при рассеянном склерозе);
• полинейропатия воспалительного характера;
• системная красная волчанка;
• энцефалопатия на фоне печеночной недостаточности;
• паранеопластический синдром (ПНС).

СПРАВКА: ранее люмбальную пункцию брали при подозрении на опухоль головного и спинного мозга. Сегодня, в связи с появлением магнитно-резонансной и компьютерной томографии, необходимости в этом нет.

Для чего делают

С терапевтической целью пункция может проводиться при отсутствии позитивной динамики в течение 72 часов после начала лечения вентрикулита. В этом случае в эпидуральное пространство вводятся антибиотики.

Если диагностирован грибковый менингит, спровоцированный грибами рода кандида, кокцидиями, криптококком и др., необходимо ввести Амфоторецин В эндолюмбально. Пункция спинного мозга часто назначается в период химиотерапии по поводу нейролейкемии, лептоменингиальной лимфомы, карциономатоза, злокачественных новообразований ЦНС и метастазов из других органов.

Существуют так называемые спорные случаи, когда люмбальная пункция может проводиться, но с особой осторожностью. К таким состояниям относятся:

• арахноидит, радикулопатия и ликворея, при лечении которых вводится воздух, озон или кислород;
• субарахноидальное кровоизлияние, требующее санации спинальной жидкости;
• патологии ЦНС воспалительной природы с введением лекарств разных групп;
• мышечные спазмы и судороги в конечностях, для снятия которых вводится миорелаксант Баклофен;
• болевой синдром после оперативных вмешательств: купируется путем введения Морфина;
• повышенное внутричерепное давление снижается, если вывести часть спинальной жидкости. Это способствует временному облегчению состояния, но только при отсутствии опухолей спинного или головного мозга, а также окклюзионной гидроцефалии.

Техника проведения

Поясничную пункцию проводят в положении пациента лежа на боку или сидя. Гораздо проще и удобнее делать ее в лежачей позе, когда человек лежит с согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. Шея должна быть слегка согнута, подбородок – стремиться к груди. Именно в таком положении расстояние между позвонками увеличивается, и врачу проще попасть иглой в нужное место.

Во время процедуры спина пациента должна быть немного согнута для лучшего доступа к спинному мозгу

Участок для прокола выбирают методом пальпации, чтобы избежать повреждения нервной ткани. Конечный отдел (конус) располагается обычно ближе ко второму поясничному позвонку. Однако у детей и низкорослых людей спинной мозг немного длиннее. Поэтому чаще всего прокол осуществляется в промежутке между 3 и 4 позвонком, но некоторым пациентам и детям его делают чуть ниже, между 4 и 5 позвонками. Благодаря такому подходу значительно снижается риск возможных осложнений.

СПРАВКА: процедура пунктирования выполняется с помощью иглы Квинке, изготовленной из тончайшей хирургической стали высокого качества и имеющей супергладкую поверхность для легкой и нетравматичной пункции.

Благодаря двойной заточке и короткому вторичному срезу на острие игла беспрепятственно проходит через твердую мозговую оболочку. Особая конструкция иглы позволяет существенно снизить вероятность развития постпункционной головной боли.

Дальнейший алгоритм таков:

1. Проводится обработка кожи раствором йода 3%, медицинского спирта 70% в направлении от центра спины к ее краям.
2. Для обезболивания подкожно вводится анестетик по ходу предполагаемого прокола. Наиболее предпочтителен Лидокаин, но допускается применение раствора Новокаина 2%. Общий объем анестетика составляет 4 – 6 мл. Местный наркоз проводится лицам с угнетенным сознанием, поскольку даже минимальные болевые ощущения способны вызвать непредсказуемую двигательную реакцию.
3. Непосредственно перед пунктированием врач еще раз проверяет исправность иглы и ее соответствие мандрену, который должен выниматься без особых усилий. Специалист держит пункционную иглу под небольшим углом, учитывая нависание остистых отростков позвонков. Если процедура проводится ребенку, игла направляется перпендикулярно позвоночнику.
4. Во время прокола на глубину около 5 см возникает сопротивление, а затем ощущается провал. Это значит, что игла проткнула твердую мозговую оболочку и движется в правильном направлении. Иногда такой провал отсутствует, что нередко случается при применении одноразовых тонких игл. Чтобы проверить положение иглы, необходимо периодически вынимать мандрен (но не на всю длину) и проверять наличие ликвора в павильоне иглы.
5. После провала или обнаружения следов ликвора в мандрен вынимают, и из иглы начинает капать спинальная жидкость. Ликвор собирают в заранее приготовленную пробирку, иглу после этого извлекают, а место укола заклеивают стерильным пластырем. После завершения всех манипуляций пациент должен лежать на спине или на боку в течение 3 – 4 часов.

Если ликвора нет

Наиболее распространенная причина отсутствия ликвора – непопадание иглой в подпаутинное пространство ввиду неверно выбранного участка для пунктирования. Следует еще раз пропальпировать позвонки и проверить правильность позы больного. Допускается изменить уровень, на котором вводится игла.

Забор ликвора осуществляется чаще всего ниже третьего поясничного позвонка, чтобы не повредить спиной мозг

Еще одна частая причина того, что спинальная жидкость не появилась – костная преграда в виде тела позвонка. В этом случае необходимо подтянуть иглу на 0.5–1 см.

Бывает, что просвет иглы закрывает спинномозговой нерв. Ситуацию можно исправить путем ее вращения вокруг своей оси и ее подтягиванием на 2—3 мм.

Если игла попала в дуральный мешок, но ликвор получить не удается из-за его недостаточного количества, нужно попросить пациента покашлять или надавить ему на живот. При отсутствии эффекта следует приподнять головной край кушетки /каталки/ или посадить человека, провести компрессионные тесты. Благодаря перечисленным действиям можно повысить давление ликвора в субарахноидальном пространстве.

СПРАВКА: при возникновении характерных корешковых болей, спровоцированных воздействием на нервные окончания, процедура немедленно прекращается, а игла извлекается на достаточное расстояние. Повторная пункция осуществляется с наклоном иглы в направлении противоположной ноги.

После многократного пунктирования, особенно с введением препаратов химиотерапии, на участках проколов могут образовываться кожные рубцы. Это значительно затрудняет проведение процедуры и требует выдержки как врача, так и пациента.

При наличии спаек кожного покрова уровень прокола и направление иглы приходится менять, иногда по нескольку раз. Местом для пункции может быть промежуток между поясничными позвонками или участок на границе поясничного и крестцового отделов L5 – S1. Чтобы замедлить спаечный процесс, после введения лекарств химиотерапии вводят Преднизолон.

Крайне редко осуществить люмбальную пункцию невозможно из-за опухоли в позвоночном канале или прогрессирующего гнойного процесса. При наличии новообразования получить ликвор не получится, и неудачная пункция – это ошибка врача, который неверно оценил имеющиеся симптомы. Если причина в гнойном содержимом дурального мешка, то спасти ситуацию может более толстая игла, поскольку густые гнойные массы просто не проходят через тонкую иглу. У маленьких детей возможен забор пункции через родничок.

Чем опасна пункция

При правильном проведении процедуры серьезные осложнения для пациента практически полностью исключаются. В основном опасения связаны с механическим повреждением спинного мозга и возможностью попадания инфекции в позвоночный канал. Очень редко люмбальная пункция может осложняться:

• постпункционным синдромом. За этим названием скрывается обычная головная боль – цефалгия. Она напоминает боль напряжения и имеет ноющий либо давящий характер. Голова болит меньше после сна или отдыха. Постпункционный синдром является следствием дефекта твердой мозговой оболочки, оставленным пункционной иглой, и попаданием некоторого объема ликвора в эпидуральное пространство;
• травмой, нанесенной иглой спинномозговым корешкам или межпозвонковым дискам. Проявляется болью в спине разной степени выраженности;
• кровотечением, обусловленным повреждением крупных сосудов. Может сопровождаться формированием гематомы и требует неотложной врачебной помощи;
• резким спадом давления спинальной жидкости. Такого осложнения можно избежать, если перед процедурой пунктирования сделать электроэнцефалограмму или реоэнцефалографию. Данные этих исследований помогут выявить признаки смещения центральных мозговых структур;
• инфицированием из-за нарушения правил антисептики при проведении пункции. Инфекция способна вызвать воспаление в оболочках мозга и спровоцировать развитие абсцесса. В подобных ситуациях нужна мощная антибактериальная терапия, поскольку есть прямая угроза жизни пациента.

Люмбальная пункция – это самый безопасный способ получения ликвора для исследований

Независимо от того, для чего берут пункцию, процедура практически безболезненна. Больно может быть только на этапе введения иглы, а потом ощущается лишь легкий дискомфорт. На вопрос «опасно ли брать пункцию» ответ отрицательный, шансы осложнений ничтожно малы.

Противопоказания

При наличии новообразований головного мозга любой природы, окклюзионной гидроцефалии (водянки), выраженной мозговой отечности и повышенном внутричерепном давлении люмбальная пункция допустима лишь в экстренных ситуациях, когда польза превышает риск.

Такое ограничение связано с высокой вероятностью осевого вклинения, особенно при применении толстых игл и выведении значительного объема ликвора. Возможность проведения процедуры зависит от того, зачем берут пункцию, однако обязательным условием является забор минимального количества жидкости.

Относительными противопоказаниями являются инфекционные патологии с локализацией в поясничном отделе; нарушение свертываемости крови. Взятие пункции во время лечения противотромботическими средствами может осложниться эпидуральным/субдуральным кровоизлиянием, влекущим за собой вторичное сдавление спинного мозга.

При подозрении на разрыв аневризмы с кровоизлиянием и блокировкой подпаутинного пространства люмбальную пункцию проводят с осторожностью, так как есть вероятность повторного разрыва аневризмы, а также возникновения/усиления неврологической симптоматики.

Результаты исследований

Стандартное исследование ликвора включает общий, биологический и биохимический анализ. Общий анализ показывает плотность, кислотность, цвет и прозрачность спинальной жидкости, особенности клеточного состава (цитоз) и уровень белка. При необходимости определяется объем лимфоцитов, эозинофилов, опухолевых клеток и пр.

Результатом биохимического анализа является оценка содержания глюкозы и лактата. С помощью микробиологического теста выявляются бактериальные, грибковые и вирусные инфекции.

Таким образом, люмбальная пункция представляет собой весьма информативный метод диагностики большинства неврологических патологий. Она бывает также необходима при лечении онкологических и инфекционных заболеваний. Осложняется процедура пунктирования очень редко, а польза пункции значительно превышает риск развития негативных последствий.