Операция по удалению поясничной грыжи позвоночника

Запущенный остеохондроз часто приводит к сильному разрушению межпозвоночного диска. Тогда его фиброзное кольцо (наружная оболочка) разрывается, а пульпозное ядро (содержимое диска) выдавливается наружу. Это образование может сжимать спинной мозг и нервные корешки, тогда возникает сильная боль и неврологические расстройства. В таком случае необходима операция по удалению грыжи, которая позволит избежать инвалидизации в будущем.

Для хирургического лечения межпозвоночной грыжи применяют открытые или малоинвазивные методики. Выбор техники оперирования осуществляет лечащий врач с учетом возраста больного, общего состояния организма. Но микроинвазивные методики спинальной хирургии предпочтительнее, так как риск постоперационных осложнений значительно снижается, а период восстановления сокращается.

Показания к операции

По статистике, в 75% случаев межпозвонковая грыжа лечится консервативно. То есть, образование не вызывает боли или она купируется с помощью медикаментов. В таком случае хирургические процедуры по удалению позвоночных грыж не проводят.

Нужно ли делать операцию по удалению выпячивания или нет – решает врач. Показания к хирургическому вмешательству бывают относительными или абсолютными.

Абсолютные показания к операции:

• Компрессия (сжатие) спинного мозга или нервных корешков, особенно при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, когда нарушаются функции органов малого таза (частичный или полный паралич прямой кишки, мочевого пузыря, нарушение потенции и т. д.).
• Выраженная и упорная боль, которая беспокоит на протяжении 2 недель и не купируется медикаментами.
• Крупная или секвестрированная грыжа с гнойным воспалением.

Мало кто знает, при каких размерах грыжи позвоночника необходима операция. Если размер выпячивания превышает 7 мм (тем более с секвестрацией), то ее нужно срочно удалять.

Относительные показания к хирургическому лечению грыжи диска:

• Консервативное лечение было неэффективным на протяжении 3 месяцев и более.
• Частое онемение, покалывание, ощущение «ползанья мурашек» в конечностях или их сегментах.
• Симптомы атрофии (истончение) мышц, отсутствие функциональной активности нервного корешка.

В таких случаях пациент вместе с врачом решает – требуется операция или нет.

Хирургическая процедура по удалению грыжи диска не нужна, если больной может выдерживать боль и самостоятельно себя обслуживать. В таких случаях для лечения применяются эффективные методики вертеброневрологии, мануальной терапии и другие консервативные техники.

Справка.
Вероятность рецидива после операции по удалению межпозвонковой грыжи составляет около 10%. А постоперационные осложнения возникают у 3 – 5% пациентов.

Основные типы операций

Многие современные врачи выступают против открытых операций (открытый доступ с разрезом кожи), так как их травматичность высокая. Реабилитация после вмешательства занимает много времени, мягкие ткани дольше заживают, требуются специальные мероприятия для ускорения их регенерации, выше риск постоперационных осложнений. Некоторые пациенты отмечали, что мышцы и связки на месте вмешательства значительно ослаблялись.

Однако в некоторых случаях открытая операция необходима. К тому же стоимость такого вмешательства ниже, что важно для многих пациентов.

В зависимости от места доступа к грыже различают такие виды операций:

• Задним доступом – разрез делают на спине.
• Боковым доступом – доступ к межпозвонковой грыже осуществляется с правой или левой стороны. Эта методика применяется при локализации выпячивания в области шейного сегмента позвоночника.
• Передним – разрез делают в брюшной полости. Часто используется для лечения грыжи поясничного отдела.

Решение о выборе места доступа принимает хирург-ортопед с учетом локализации патологического образования.

Удаление межпозвоночной грыжи осуществляют с помощью таких методик:

• Дискэктомия – это операция, в ходе которой врач удаляет аномальный дисковый материал, сжимающий спинной мозг или нервные корешки. Манипуляция позволяет снизить давление гиалинового хряща (межпозвонкового диска) на спинальные нервы, купировать воспаление, боль, неврологических расстройств (онемение).
• Ламинэктомия (открытая декомпрессия) – удаление фрагмента позвонка или его дужки над спинномозговым корешком. После процедуры освобождает пространство вокруг нерва, нормализуется его кровообращение, исчезает отек оболочки, ослабляется боль.
• Артродез – создание неподвижности позвоночного сустава. Эта методика показана при массивном разрушении диска. После операции подвижность поврежденного сегмента ограничивается.
• Эндопротезирование – это самая сложная и дорогая операция, которая проводится в самых тяжелых случаях, когда грыжа диска приводит к необратимым нарушениям функциональности позвоночника. В ходе процедуры хирург заменяет поврежденный гиалиновый хрящ на искусственный протез. Современные имплантаты воссоздают все функции диска, что позволяет восстановить подвижность позвоночника. Эндопротез служит от 15 до 20 лет.

Дискэктомия освобождает от сдавления спинальные нервы
Справка.
Если ламинэктомия проводится в области пояснично-крестцового отдела, то для стабилизации позвоночника врач устанавливает специальную конструкцию из металла.

Нередко дискэктомию совмещают с ламинэктомией. Разрез делают по срединной линии спины над пораженным участком. Хирург отодвигает околопозвоночные мышцы, полностью или частично удаляет дужку позвонка, иссекает часть пульпозного ядра, чтобы достигнуть декомпрессии спинального нерва. Потом специальными инструментами врач удаляет оставшуюся часть содержимого поврежденного диска, чтобы снизить риск рецидива.

Открытые операции по удалению межпозвоночной грыжи позволяют решить проблему не во всех случаях. Всегда существует риск, что в соседнем позвоночно-двигательном сегменте вследствие развития нестабильности образуется грыжа диска.

Малоинвазивные процедуры

Еще одно направление развития спинальной хирургии – малоинвазивные операции. Во время процедуры врач получает доступ к пораженному участку позвоночника без разреза, а точнее – через маленький прокол.

Существуют различные малоинвазивные методы удаления грыжи диска. Один из них – это лазерная вапоризация (испарение ядра грыжи). Врач не удаляет диск целиком, он воздействует только на его внутреннюю часть. Во время процедуры в образование вводится игла-проводник, которая подает лазерное излучение, тогда ядро нагревается, его фрагмент испаряется и объем уменьшается. Спинномозговые корешки освобождаются от давления. Эта методика применяется на ранних стадиях, если образование не больше 6 мм.

Многих пациентов интересует, сколько длится лазерная вапоризация. Ее продолжительность от 30 до 60 минут. Реабилитация занимает 5 – 7 дней. Однако возможны ожоги окружающих тканей, тогда они медленнее заживают.

Нуклеопластика применяется для снижения давления в пульпозном ядре. В ходе процедуры внутрь поврежденного диска вводится проводник, который доставляет туда действующий компонент или фактор для проведения пластики. Как следствие, содержимое разрушается, выбухание уменьшается, а нервный корешок освобождается от давления.

Электрическая нуклеопластика

Для разрушения внутренней назначают такие виды нуклеопластики:

• Холодно-плазменная – внутрь пораженного гиалинового хряща вводят холодную плазму.
• Электрическая – пульпозное ядро разрушают с помощью электрода, который сильно нагревается.
• Хемонуклеолиз – пораженный диск удаляют с помощью химопапаина, который обладает ферментативными свойствами по отношению к хрящевой ткани. Эта методика неэффективна при раздроблении диска, выпадении его фрагментов или сдавлении корешка остеофитом.

Все виды нуклеопластики проводят под местной анестезией, точность воздействия обеспечивает рентген. Процедура длится полчаса, после ее окончания пациент может отправится домой.

Справка. Нуклеопластика эффективна в 70% случаев.

Эпидуроскопия назначается для диагностики и лечения межпозвоночных грыж. Эта методика показана при подозрении на воспаление в области спинного мозга (эпидуральное пространство). С ее помощью можно обнаружить спайки, секвестры, воспалительные процессы.

От диагностики можно сразу перейти к хирургическому вмешательству, например, ввести электроды для коагуляции ядра во время нуклеопластики. Эндоскоп вводят внутрь через маленький прокол в коже, все действия проводятся под рентгенографическим контролем. Во время процедуры используется местная анестезия. Реабилитация занимает 4 – 5 дней.

Микродиксэктомия – малоинвазивное вмешательство, во время которого удаляется грыжа диска, расположенная в позвоночном канале. Над поврежденным диском делается разрез 2.5 – 3.8 см. Чтобы осмотреть позвоночный канал, хирург частично вырезает желтую связку между позвонками, потом под контролем микроскопа удаляет грыжу. Чтобы снизить риск рецидива, проводится лазерное облучение пораженного диска. Затем врач послойно ушивает рану.

Преимущество микродискэктомии в том, что вероятность повреждения нервных корешков и нарушения стабильности оперируемого сегмента позвоночника минимальна.

Эндоскопическая микродискэктомия проводится под местным наркозом. Хирург делает прокол (около 0.5 см) над грыжей, а потом вводит внутрь эндоскоп, который визуализирует операционное поле. Далее с помощью микроскопических инструментов врач удаляет грыжу и остатки пульпозного ядра. В завершение проводится лазерная обработка прооперированного диска. Эта процедура еще менее травматична, чем обычная микродискэктомия.

Все малоинвазивные процедуры малотравматичные, срок реабилитации после вмешательства короткий, госпитализация длится не более 5 ней, наркозная нагрузка минимальная, как и вероятность постоперационных осложнений.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Решение о проведении операции принимает невролог, ортопед, вертеберлог после необходимых исследований:

• Рентгенография.
• Анализ крови на гепатит, ВИЧ.
• Общие лабораторные исследования крови, мочи.
• Определение группы крови, резус-фактора.
• Биохимия крови.
• Электрокардиограмма.
• Обследование у терапевта.

Иногда пациенту назначают МРТ позвоночника (продольные срезы).

Также перед хирургическим вмешательством врач будет расспрашивать пациента, какие препараты он принимает (в том числе БАДы, витаминно-минеральные комплексы, травы). Важно рассказать врачу о хронических патологиях, простуде, гриппе и других заболеваниях, которые появились перед операцией.

Врач оценивает результаты исследований, рассказывает о возможных исходах хирургического вмешательства. Если операцию нужно проводить под наркозом, то больной должен проконсультироваться с анестезиологом.

За 2 недели до манипуляции необходимо отказаться от препаратов, которые затрудняют свертывание крови, например, Аспирин,Ибупрофен, Напроксен и т. д. Накануне операции и в ее день принимать пищу и любые лекарственные средства нужно с учетом рекомендаций лечащего врача. Чтобы ускорить восстановление после вмешательства, рекомендуется отказаться от курения.

Независимо от выбранной методики, операция делится на такие этапы:

• Подготовка: диагностика, консервативное лечение.
• Операция по удалению грыжи диска.
• Реабилитация.

Чтобы результат хирургического лечения был успешным, нужно найти опытного квалифицированного хирурга и соблюдать его рекомендации на каждом этапе.

Что будет после операции

После оперативного лечения пациента переводят в палату, где медицинский персонал наблюдает за его состоянием. Важно контролировать АД, частоту дыхательных движений, сердечный ритм. После некоторых малоинвазивных процедур пациент может сразу отправиться домой, а в остальных случаях его выписывают через несколько дней.

Основные правила реабилитации после разных видов операций:

• После дискэктомии и/или ламинэктомии пациента выписывают через 7 – 14 дней. Нефизический труд разрешен через 4 – 6 недель, а физический – через 9 – 12 недель. Сидеть запрещено 1 – 2 месяца, рекомендуется носить полужесткое ортопедическое приспособление, чтобы снизить нагрузку на поврежденный сегмент.
• После микродискэктомии пациент находится в стационаре 1 – 5 дней. Запрещено долго сидеть, поднимать предметы тяжелее 2.5 кг, резко наклонятся, потягиваться. Первые 4 – 8 недель нужно носить полужесткий корсет или воротник. Нефизический труд допустим через 1 – 2 недели, а физический – спустя 2 – 4 недели. Поднимать тяжелые предметы можно только через 2 месяца.
• После эндоскопической микродискэктомии пациента выписывают через 1 – 3 дня. Заниматься нефизическим трудом можно на второй день после выписки, а физическим – спустя 2 – 6 недель.

После лазерной вапоризации и нуклеопластики пациенты возвращаются домой через несколько часов после манипуляции. В первые недели нужно ограничить физическую активность. В некоторых случаях хирург назначает НПВС для купирования боли и воспаления.

Физическая реабилитация после операции по удалению межпозвоночной грыжи

Лечебной физкультурой можно заниматься уже на следующий день после операции. Речь идет о простейших упражнениях: перевороты с боку на бок, подъем выпрямленной ноги, медленное приведение колена к животу и т. д. Примерно через 2 недели можно приступать к разработке мышечного каркаса. Упражнения выполняются сначала под контролем врача, а потом дома самостоятельно. Во время тренировок нужно надевать ортопедическое приспособление.

Через 2 месяца разрешено заниматься на кардиотренажерах, чтобы повысить выносливость и работоспособность.

Реабилитация дополняется физиотерапией:

• Гальванизация, диадинамотерапия, амплипульстерапия – на прооперированный участок воздействуют токами разного напряжения и частоты.
• Электрофорез – чрескожное введение препаратов (анальгетики, НПВС, сосудистые препараты) под воздействием электрического тока.
• Магнитотерапия, ультравысокочастотная терапия – ускорение регенерации с помощью электромагнитного поля.
• Фонофорез, ультразвуковая, ударно-волновая терапия – воздействие звуковых волн.

Эти процедуры ослабляют боль, ускоряют обменные процессы, трофику тканей, запускают процесс регенерации. Для достижения положительного эффекта нужно провести от 7 до 14 сеансов.

Реабилитация дополняется массажем, иглорефлексотерапией, мануальным воздействием.

Противопоказания и осложнения

Существуют ситуации, когда риск от операции по удалению межпозвоночной грыжи превышает потенциальную пользу:

• Онкологические заболевания позвоночника.
• Тяжелые заболевания сердца и сосудов.
• Тяжелая степень дыхательной недостаточности.
• Нарушение свертываемости крови.
• Инфекционные заболевания в острой фазе.
• Сепсис (заражение крови).
• Невозможность применения методов обезболивания (аллергия на препараты, тяжелое общее состояние).
• Состояние после инфаркта миокарда, инсульта.
• Энцефалопатия (невоспалительное заболевание мозга).
• Выраженный стеноз позвоночного канала.

Во всех вышеописанных случаях операция опасна, поэтому лучше провести консервативное лечение.

Операция по удалению грыжи диска может вызвать тяжелые последствия:

• Осложнения наркоза: тяжелая аллергия на анестетики, резкое снижение АД, остановка дыхания, сердца, нарушение коронарного или мозгового кровообращения, инфаркт, инсульт.
• Повреждение спинного мозга или нервных корешков хирургическим инструментом. Это грозит хронической болью, нарушением чувствительности, необратимым параличом и т. д.
• Повреждение твердой мозговой оболочки, что приводит к проникновению инфекции, менингиту, формированию свища, через который истекают гнойно-кровяные массы, сепсису.
• Воспаление (иногда гнойное) арахноидальной (паутинной) оболочки. В связи с этим осложнением возникают постоянные головные боли, неврологические расстройства, снижается память, интеллект.
• Спондилодисцит – воспаление фрагментов наружной оболочки, пульпозного ядра, губчатой ткани позвонков на прооперированном сегменте.
• Остеомиелит – гнойное воспаление тел позвонков.
• Повреждение артерии Адамкевича (артерия поясничного утолщения), что приводит к инфаркту нижнего сегмента спинного мозга, а также к нижнему параличу, который сопровождается недержанием кала и мочи.
• Поперечный миелит (воспаление спинного мозга), который сопровождается неврологическими нарушениями, частичным или полным параличом.
• Образование гематомы в эпидуральном пространстве (промежуток между твердой мозговой оболочкой и позвонками), которая приводит к гнойному воспалению.
• Сужение позвоночного канала за счет разрастания рубцовой ткани, блокада ликворных путей, тогда необходима срочная повторная операция.
• Рецидив грыжи, образование выпячиваний в соседних сегментах.
• Спондилолистез – смещение позвонков на прооперированном участке.

Вышеописанные осложнения значительно ухудшают качество жизни, приводят к глубокой инвалидизации, а иногда – к смерти.

Прогноз

В большинстве случаев после хирургического вмешательства боль и неврологические расстройства перестают беспокоить. Но если спинной мозг или нервный корешок был сильно поврежден, то мучительные симптомы исчезнут не сразу.

Если пациент соблюдает все рекомендации врача, то он восстанавливается через 2 – 3 месяца. Но следует помнить, что сама операция решает только последствия проблемы. Причины возникновения грыжи – дегенеративные изменения в хрящевой и костной ткани, поэтому риск рецидива сохраняется. Чтобы предупредить повторное формирование грыжи, нужно провести качественную реабилитацию на протяжении 3 – 6 месяцев.

Цены

Стоимость операции зависит от локализации грыжи, квалификации хирурга, уровня клиники и ее местонахождения.

Примерные цены на операции по удалению межпозвоночной грыжи в Москве:

• при дискогенном радикулите – 18 200 рублей;
• при вертеброгенной радикулопатии – 22 750 рублей;
• реконструктивная операция (восстановление структуры диска) – 44 500 рублей;
• вертебропластика – 20 300 рублей;
• дискэктомия – 20 300 рублей;
• эндоскопия – 54 600 рублей;
• протезирование межпозвонкового диска – 36 500 рублей;
• лазерная вапоризация – 18 200 рублей.

Сколько стоит операция, скажет лечащий врач после тщательной диагностики и выбора методики.

Самое важное

Операция по удалению межпозвоночной грыжи – это крайняя мера. Она применяется, если консервативное лечение было неэффективным длительное время, выпячивание крупное, боль сильная, присутствуют неврологические расстройства. Открытое хирургическое вмешательство более травматичное, поэтому большинство врачей предпочитают малоинвазивные процедуры, например, лазерная вапоризация, нуклеопластика, эндоскопическая микродискэктомия. Эти процедуры малотравматичные, риск осложнений минимальный, а срок реабилитации сокращается. Операцию проводят только при отсутствии противопоказаний. После вмешательства необходимо провести реабилитацию, чтобы избежать осложнений и предупредить рецидив.