Остеонекроз челюсти

Редкая патология, при которой поражается полость рта, а также верхнечелюстная или нижнечелюстная кость называется остеонекроз челюсти(ОНЧ). Происхождение этого заболевания точно не изучено, но есть информация, что оно чаще всего развивается при запущенных стоматологических болезнях, травмах, сосудистых нарушениях. Асептический некроз проявляется болью на пораженном участке, патологической подвижностью зубов, отеком, появлением гнойного отделяемого и т. д.

Для диагностирования ОНЧ проводятся клинические, лабораторные и рентгенологические исследования. Основа терапии – это хирургическое вмешательство. Врач ликвидирует гнойные очаги, проводит дезинтоксикационное, симптоматическое, иммуномодулирующее, противоаллергическое лечение.

Основные сведения

Мало кто знает, что такое остеонекроз челюсти или костный инфаркт, так как болезнь достаточно редкая. Это дегенеративно-дистрофическое изменение костной ткани в результате нарушения ее структуры, кровоснабжения, жирового перерождения костного мозга.

Справка.
Костная ткань состоит из большого количества остеоцитов, которые образуются из остеобластов (молодые клетки костей). При развитии остеонекроза эти клетки начинают гибнуть, но при этом минеральный состав кости не меняется.

Костная ткань отмирает на фоне блокировки кровоснабжения. Гемопоэтические стволовые клетки (клетки костного мозга) первые страдают от недостатка кислорода. Они погибают через 12 часов после нарушения тока крови. Это приводит к гибели костного мозга, и разрушению кости челюсти.

На ранней стадии асептический некроз имеет бессимптомное течение, что усложняет своевременную диагностику. Тогда возникает дискомфорт в области верхней или нижней челюсти, но без предшествующей травмы. Другие признаки появляются позже, но часто остаются без внимания больного. Об остеонекрозе челюсти пациент догадывается, когда кость разрушена значительная часть кости.

По статистике, ОНЧ чаще диагностируют у мужчин от 20 до 50 лет. Болезнь имеет хроническое течение, постепенно прогрессирует. Она длится от 1 до 8 лет. В 50% случаев поражается челюсть с обеих сторон.

Некроз челюстной кости может развиваться без видимых причин или после удаления зуба, травмы, лечения с применением бисфосфонатов (препараты, предотвращающие потерю костной массы при остеопорозе), высоких доз «Деносумаба» (лечение остеопороза, онкологических заболеваний) и т. д. Целостность ткани челюсти могут нарушать различные неблагоприятные факторы (внутренние и внешние).

Виды и степени некроза челюстей

В зависимости от источника и механизма поражения различают такие виды остеонекроза:

• Одонтогенный – развивается на фоне стоматологических заболеваний. Инфекция проникает в челюстную кость через зараженную пульпу (мягкая ткань в полости зуба) и корень зуба. Это наиболее частая разновидность патологии, которая диагностируется в 80% случаев. Имеет тяжелое течение, проявляется флегмонами, абсцессами и т. д.
• Гематогенный – инфекция проникает в челюсть из отдаленного очага с током крови. Сначала поражается челюстная кость, а потом ткани зубов. По статистике, гематогенный вид болезни встречается среди 9% больных на ОНЧ.
• Травматический – гнойно-воспалительный процесс возникает вследствие травмы челюсти. Патогенные микроорганизмы проникают в кость из внешней среды. Эту разновидность заболевания диагностируют в 11% случаев.

Справка. Некроз нижней челюсти диагностируют в 2 раза чаще, чем верхней.

По характеру течения гнойно-некротического процесса ОНЧ бывает острым, подострым, хроническим. В первом случае симптомы выраженные, во втором – признаки становятся менее заметными, в третьем – заболевание имеет скрытое течение.

По распространенности различают такие виды инфаркта челюстной кости: ограниченный (очаг локализуется в верхней части челюсти, поражаются 2 – 4 зуба) или диффузный (некроз распространяется на всю кость или большую ее часть).

Некроз нижней челюсти 3 степени

Медики различают такие стадии ОНЧ:

• I степень – разрушено 10% кости, но функции челюсти еще не пострадали. Только самые чувствительные методы диагностики позволяют выявить микроскопические повреждения (обычно под хрящом, который сохраняет целостность). Симптомы патологии отсутствуют или практически незаметны.
• II степень – структурным изменения подвергается от 10 до 30% челюсти. На поверхности головки кости появляются трещины по типу «треснувшей скорлупы», микроскопические повреждения возникают на участке тонких костных пластинок (трабекулы). На пораженном участке возникает выраженный дискомфорт или умеренная боль.
• III степень – поражено от 30 до 50% челюсти. Головка кости фрагментируется, становится шершавой, неровной, появляются участки уплотнения, образуются кисты, межсуставная щель сужается или расширяется. Болевой синдром усиливается при движении и беспокоит в состоянии покоя.
• IV степень – повреждено более 50 – 80% кости. Головка челюсти разрушена, трабекулы растворяются или уплотняются, появляются трещины, межсуставная щель значительно сузилась или исчезла. Сильная боль не исчезает, даже когда больной отдыхает.

Легче всего вылечить ОНЧ на 1 – 2 стадии. На начальных этапах патологии удастся избежать травмоопасных операций, и восстановить функциональность челюстной кости.

Причины

Важно понимать причины, которые вызывают некроз костной ткани, чтобы правильно установить диагноз и составить план терапии.

Происхождение асептического некроза точно не известно, но медики установили, что болезнь могут спровоцировать такие факторы:

• Запущенные стоматологические заболевания (кариес, пульпит, периодонтит и т. д.), некачественное лечение.
• Плохой уход за ротовой полостью, наличие массивных скоплений зубного налета.
• Инфекции, вызванные патогенными микроорганизмами (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка).
• Нарушение кровоснабжения участка челюстной кости, ишемия.
• Длительное применение стероидных гормонов, бисфосфонатов, цитостатиков, оральных контрацептивов, некоторых антибиотиков.
• Травмы челюсти (ушиб, вывих, перелом, операция на суставе) или повреждения ротовой полости с занесением инфекции из внешней среды.
• Дисплазия костной челюсти – неправильное развитие суставов.
• ЛОР-заболевания, например, гнойный отит, тонзиллит.
• Ожоговая болезнь.
• Наличие фурункулов (гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы), карбункулов (скопление фурункулов) в области челюсти или лица.
• Неправильное использование мышьяковой пасты при лечении зубов, интоксикация.
• Эндокринные заболевания, например, гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидки) микседема (тяжелая степень гипотиреоза), сахарный диабет.
• Ослабление иммунитета.
• Тромбоэмболия.
• Повышение внутрикостного давления.
• Дислипидемия (повышение уровня липидов в крови).
• Лучевое поражение, например, после лечения рака.
• Неполноценное питание, недостаток полезных веществ.
• Заболевания крови, например, анемия.
• Частое злоупотребление алкоголем, курение, прием наркотических веществ.
• Ревматоидный артрит, красная волчанка, васкулит.

Справка.
Идиопатический (невыясненный) остеонекроз челюсти относят к генетическим патологиям.

Вышеописанные факторы нарушают кровоснабжение на участке челюсти. Ишемия (уменьшение кровоснабжения) кости возникает при разрыве, сжатии, заращении мелких кровеносных сосудов, их закупорке тромбами (сгустки крови), жировыми эмболами. Нетравматический ОНЧ возникает в результате механической нагрузки, при которой снижается плотность ткани, появляются микротрещины, закрываются артерии, развивается костный инфаркт. Чаще врачи диагностируют асептический некроз головки нижней челюсти.

Одонтогенный ОНЧ провоцирует запущенный кариес, пульпит, периодонтит, перикоронарит, альвеолит. Также патология связана с гранулемой или кистой зуба.

Гематогенную форму болезни вызывают гнойно-некротические образования (фурункулы) в области челюсти. Нередко инфицирование челюстной кости происходит при гнойном отите, тонзиллите, воспалении дна пупочной ямки, пупочном сепсисе, дифтерии, скарлатине и т. д.

Симптомы

На 1 стадии ОНЧ имеет скрытое течение, поэтому в большинстве случаев его не удается выявить. Первый признак заболевания – это дискомфорт в области челюсти, но многие больные не обращают на него внимание.

Заподозрить асептический некроз помогут такие симптомы:

• боль в области пораженного зуба, которая со временем распространяется на ухо, глаз, висок;
• чрезмерная подвижность инфицированного и соседних зубов;
• отек десен вокруг больных зубов;
• выделение гноя из пародонтального кармана (ель между десной и зубом);
• гнилостной запах изо рта;
• ограничение подвижности челюстей, невозможность полностью открыть рот;
• боль во время глотания;
• затруднение дыхания.

При поражении нижней челюсти немеет нижняя губа, преддверие полости рта, подбородок. Клиническая картина может дополняться повышением температуры, слабостью, снижением аппетита, нарушением сна.

При ОНЧ в острой форме наблюдается покраснение, сильная отечность мягких тканей рта, увеличение лимфоузлов, из-за чего лицо становится асимметричным. Также повышается риск появления следующих образований: субпериостальный абсцесс, челюстно-лицевая флегмона, аденофлегмона.

Когда асептический некроз челюсти приобретает подострое течение, то состояние больного улучшается. Ослабляются симптомы воспалительно-гнойного процесса, но подвижность зубов усиливается.

ОНЧ с хроническим течением может возникать после патологии в острой форме или как первичный процесс. Тогда больной жалуется на симптомы интоксикации, увеличение лимфоузлов, свищи, из которых выделяется гной и просматривается грануляционная ткань. Также в области челюсти присутствуют крупные секвестры (участки омертвевшей ткани), повышается риск патологического перелома. Для продуктивной формы хронического остеонекроза характерно отсутствие свищей, секвестров. Тогда челюсть деформируется, ее подвижность ограничивается или полностью утрачивается, возникает спазм жевательной мускулатуры, мягкие ткани краснеют, отекают, уплотняются.

Обследование при подозрении на остеонекроз

Диагностикой остеонекроза челюсти занимается стоматолог-хирург или травматолог. При остром течении патологии рентгенологические признаки слабо выражены или отсутствуют. Для установления диагноза проводится визуальный осмотр и лабораторные исследования.

С помощью общего анализа крови можно выявить повышенное содержание лейкоцитов, уменьшение концентрации лимфоцитов, эозинофилов, увеличение СОЭ. Биохимия показывает повышение С-реактивного белка, глобулинов, снижение уровня альбуминов. При исследовании мочи обнаруживаются эритроциты, цилиндрические элементы, следы белка. Бактериологическое исследование гнойного содержимого позволит идентифицировать возбудителя.

При ОНЧ с подострым или хроническим течением врач назначает рентгенографию или КТ, чтобы обнаружить костные изменения. Инструментальные исследования позволяют выявить участки снижения плотности, утолщения или омертвения кости.

Острый асептический некроз челюсти нужно дифференцировать от гнойного воспаления надкостницы, периодонтита, челюстных кист, опухолей и других специфических поражений (туберкулез, актиномикоз, сифилис челюстной кости).

Тактика лечения

Лечение остеонекроза челюсти должно быть комплексным: местные и общие мероприятия. Главная задача терапии – ликвидировать первичный гнойный очаг. Для этого при одонтогенном ОНЧ нужно удалить пораженный зуб или зубы, при гемотагенном – санировать очаг инфекции, при травматическом – провести первичную хирургическую обработку раны.

К общим лечебным мероприятиям относят дезинтоксикацию (очистка крови от токсинов), прием медикаментов для устранения боли и воспаления, лечения бактериальной инфекции, укрепления иммунитета, профилактики аллергических реакций. Также назначаются физиотерапевтические процедуры.

Однако консервативные методики не помогут остановить развитие асептического некроза челюстной кости. Лекарственные препараты и лечебные процедуры только замедлят развитие патологии или снизят выраженность мучительных симптомов.

Хирургическое лечение некроза нижней челюсти обязательно

Основа лечения остеонекроза челюсти – хирургическое вмешательство. Врач вскрывает гнойные образования для дальнейшего промывания раны, удаления отмерших участков кости (секвестры) и грануляционной ткани. При необходимости проводится операция по фиксации челюстной кости.

Врачи могут применять активную хирургическую тактику (удаление некротизированной кости в пределах здоровой ткани) или действовать более консервативно (резекция отдельных секвестров).

Обычно на первом этапе хирургического лечения врачи удаляют отмершие ткани, проводят мероприятия по купированию воспалительного процесса в соседних тканях. Далее выполняется реконструктивная операция, которая позволяет восстановить правильную анатомию челюстной кости и ее функциональность.

Консервативные методики

После вскрытия гнойных образований врач назначает применение антибактериальных средств (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, макролиды и т. д.). Лекарственные препараты назначают после проведения бактериологического исследования. Также часто применяются антибиотики широкого спектра действия.

Для купирования боли и воспаления используют НПВС, например, Диклофенак, Ибупрофен, Мотрин, Адвил. Менее эффективны, но позволяют ослабить боль – анальгетики (Темпалгин, Пенталгин, Спазмалгон).

При ОНЧ челюсти медикаментозное лечение дополняется Курантилом, Нафтидрофурилом, Ксантинол никотинатом, Тренталом. Эти препараты способствуют расширению сосудов, нормализуют кровообращение, питание тканей, обладают иммуномодулирующим действием.

Для нормализации ремоделирования кости применяют регуляторы кальциевого обмена (Ксидифон, Фосамакс). Эти препараты комбинируют с витамином D и добавками кальция. Также больной должен изменить образ жизни: правильно питаться, отказаться от вредных привычек.

В домашних условиях применяются антисептики для полоскания рта, например, Хлоргексидин, Гексэтидин. Эти растворы обладают антибактериальным действием, ослабляют или купируют боль, воспаление.

Хондропротекторы (Терафлекс, Дона, Артра, Хондроитин) останавливают дегенеративные изменения костной ткани, ослабляют боль, улучшают подвижность суставов челюсти.

Перед использованием любых препаратов в составе комплексной терапии нужно проконсультироваться с врачом. Также рекомендуется внимательно изучить инструкцию по применению, так как они имеют много противопоказаний и могут вызывать тяжелые побочные реакции.

Комплексная терапия ОНЧ дополняется такими консервативными методиками:

• Гипербарическая оксигенация – насыщение крови кислородом.
• Плазмаферез – удаление плазмы, которая содержит токсические вещества.
• Гемосорбция – внепочечное очищение крови от токсинов.
• Лимосорбция – детоксикация центральной лимфы.
• Аутогемотерапия – забор внутривенной крови и ее введение (внутривенно или внутримышечно).
• УФО крови – воздействие на кровь ультрафиолетовым излучением.

Эти процедуры стимулируют иммунитет, очищают кровь, нормализуют обменные процессы, вызывают гибель патогенных микроорганизмов и т. д.

При лечении ОНЧ активно применяется физиотерапия. Врач назначает процедуры местного действия, например, ультравысокочастотная, ультразвуковая, магнитная, лазерная терапия. Для разработки челюстных суставов на стадии реабилитации применяется лечебная гимнастика.

Операции при остеонекрозе челюсти

При гематогенном некрозе с острым течением невозможно спрогнозировать, какого размера будут омертвевшие участки кости. Все что можно сделать – обеспечить отток гнойного содержимого. При формировании капсулы, и отделении секвестра от челюстной кости, врачи назначают секвестрнекрэктомию. Во время процедуры хирург удаляет омертвевшие участки из костной ткани. В ходе операции хирург выполняет такие действия:

• разрезает мягкие ткани для обнажения кости;
• иссекает патологические каналы, через которые к свищам попадает гной;
• отделяет надкостницу;
• пробуравливает переднюю стенку капсулы;
• удаляет секвестированный участок (обширный секвестр удаляется пилой и кусачками, крупный – пинцетом или специальными щипцами, мелкий – выскабливается костной ложкой), грануляционные ткани, гной;
• проводит резекцию стенок полости вплоть до здоровой ткани;
• полученный желоб заполняется костной стружкой и окружающими мышцами;
• проводит костную пластику – восстановление костной ткани челюсти на участке, где отсутствуют зубы;
• ушивает рану с дренированием или полностью.

Если радикально обработать костную полость невозможно, то хирург оставляет в ране трубку, которая нужна для оттока гноя, промывания, введения антисептических растворов.

Оперативное лечение хронического ОНЧ включает такие этапы – отслоение тканей, трепанация (пробуравливание) костной структуры, извлечение секвестров, зачищение полости. После этого врач может поместить в полость гемостатическую губку, пропитанную антибиотиком. Затем рана зашивается, но между швами нужно вывести резиновый выпускник.

При удалении крупного участка челюсти нужно ее запломбировать, для этого ипользуется измельченная мышца, консервированный хрящ, аллогенный костный материал и т. д. Врач может установить костный трансплантат в ходе хирургического вмешательства или после него при наличии функциональных или эстетически нарушений.

Прогноз и профилактика

Если начать лечение ОНЧ на 1 – 2 стадии, то прогноз благоприятный. Своевременное и грамотное лечение позволит остановить разрушение челюстной кости, а также избежать осложнений. В противном случае при восходящем распространении гнойно-некротического процесса повышается риск таких осложнений: менингит, воспаление оболочек и вещества мозга, абсцесс мозга. При нисходящем пути инфицирования может развиться абсцесс легкого, воспаление средостения, сепсис (заражение крови). Эти осложнения часто приводят к смерти.

Перелом нижней челюсти

Справка. Остеонекроз челюсти с хроническим течением нередко заканчивается патологическими переломами, неподвижностью височно-нижнечелюстного сустава, контрактурой нижней челюсти.

Чтобы избежать развития некроза челюстной кости, нужно вовремя лечить стоматологические патологии, проводить санацию гнойных очагов, укреплять иммунную систему, стараться избегать травм челюсти. Пациент должен соблюдать правила гигиены ротовой полости, регулярно посещать стоматолога, который заметит первые признаки нарушений, и назначит необходимое лечение.

Самое важное

Опасность остеонекроза челюсти в том, что его тяжело диагностировать на ранней стадии, и сложно вылечить. Поэтому каждому пациенту важно внимательно относиться к своему здоровью, соблюдать гигиену ротовой полости, и периодически посещать стоматолога для проведения профилактических осмотров. При появлении подозрительных симптомов нужно настаивать на тщательной диагностике. Если врач подтвердит заболевание, то необходимо провести комплексное лечение, которые включает хирургическую ликвидацию первичного гнойного очага, антисептическую обработку, прием антибиотиков и других медикаментов. Также проводится дезинтоксикационная терапия, физиолечение и другие консервативные методики. После удаления секвестрированных участков челюстной кости может назначаться костная пластика.