Остеопороз у детей

Остеопороз – патологию, при которой кости становятся хрупкими и ломкими, называют безмолвной эпидемией XXI века. Зачастую человек узнает о таком диагнозе только после того, как в травматологии ему наложат гипс. Однако по степени опасности, согласно оценке ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения), остеопороз занимает 4 место, оставляя впереди сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, а также сахарный диабет.

Термин «ювенильный» означает, что остеопорозом болеют дети и подростки до 18 лет.

Описание болезни

Ювенильный остеопороз характеризуется нарушением обменных процессов в костной ткани, которое приводит к существенному уменьшению минерализации и плотности костей. Заболевание входит в группу первичных остеопорозов, то есть развивается без видимых причин. Ему не предшествуют инфекции, эндокринные расстройства, ревматизм или склонность к аллергическим реакциям.

Болезнь чаще диагностируется у детей от 8 до 14 лет, что связано со спецификой обмена веществ как в организме в целом, так и в костях в препубертатном периоде. Именно в это время костная масса достигает максимальных значений, и если какое-то нарушение метаболизма уже есть, то оно начинает прогрессировать.

ФАКТ! Девочки болеют остеопорозом вдвое чаще мальчиков в силу особенностей гормонального фона.

Остеопороз у детей встречается достаточно редко, на сегодняшний день в педиатрии описано около 100 случаев заболевания. Однако в последнее десятилетие имеется тенденция к увеличению заболеваемости, что можно частично объяснить усовершенствованием методов диагностики. Большую роль также играет неправильное кормление детей, причем нередко с самого рождения.

Несмотря на сравнительно невысокую распространенность, патология не утрачивает своей актуальности из-за отсутствия способов ее предотвращения. Невозможно устранить причину нарушения внутрикостного метаболизма, следовательно, лечение обеспечит лишь временный эффект.

Остеопороз является причиной более половины от общего количества выявляемых компрессионных переломов позвонков. Такая травма сильно осложняет протекание болезни у ребенка и исход его лечения.

Причины

Природа детского остеопороза остается невыясненной, известны только факторы повышенного риска. Эти факторы могут быть врожденными или приобретенными, хотя чаще они сочетаются между собой. Например, у близких родственников ребенка обнаруживаются случаи частых переломов, включая перелом шейки бедра. Разрежение костной ткани нередко наблюдается также у братьев и сестер больного.

Непосредственной причиной остеопороза у детей является нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Регулировка метаболизма данных микроэлементов может нарушаться еще в период внутриутробного развития.

Почему кость теряет свою плотность, достоверно не известно

Кроме того, остеопороз может быть следствием:

• болезней кишечника, при которых затруднено усвоение кальция;
• неполноценного питания;
• нехватки витамина D;
• дефицита солнечного света как важного источника витамина D;
• малоподвижного образа жизни. Низкая физическая активность приводит к активизации остеокластов – разрушителей костей;
• длительной иммобилизации, соблюдения постельного режима из-за тяжелых травм;
• врожденных патологий – в частности, болезни хрустального человека;
• лечения гормональными или противосудорожными препаратами, препятствующими нормальному костеобразованию;
• некоторых патологии почек;
• эндокринных расстройств – нарушения синтеза эстрогенов и/или гормонов щитовидной железы;
• анорексии у подростков.

В ходе исследований, проведенных в Америке, выяснилось, что темнокожие дети болеют остеопорозом гораздо чаще, чем их белые ровесники. Это объясняется более высоким уровнем меланина – пигмента, определяющего цвет кожи и замедляющего продукцию витамина D.

Более 84% случаев остеопороза относятся к первичной (идиопатической) форме, причины которой установить не удается. Это значит, что у ребенка нет никаких болезней, способных повлиять на структуру костной ткани, а сам механизм, по которому уменьшается плотность костей, пока не известен.

Оставшиеся 16% – это вторичные (коморбидные) формы, обусловленные основной патологией, разрушающей кости.

Виды

Врожденный

Врожденный остеопороз может быть следствием генетической предрасположенности или интоксикации плода во время беременности. Под интоксикацией понимают лечение гормональными препаратами, антибиотиками и пр. Негативное влияние оказывает также дефицит микроэлементов и витаминов, особенно витамина D, К и С.

Прием некоторых лекарственных средств во время беременности может привести к непредсказуемым последствиям

У недоношенных детей формирование костной ткани может нарушаться из-за продолжительной ИВЛ – искусственной вентиляции легких, уколов стероидных лекарств, диуретиков, а также недостатка питания.

Первого года жизни

В этом возрасте на первый план выходят расстройства, обусловленные недостаточным усвоением кальция и других полезных веществ из пищи. Нарушение процессов костеобразования у детей до года может быть следствием недостатка двигательной активности и ультрафиолетового излучения.

Ювенильный

Такой диагноз устанавливается детям до 18 лет при отсутствии основного заболевания. Нарушение процесса костеобразования признается первичным, не связанным с общим состоянием здоровья. Оказать влияние на появление ювенильного остеопороза могут внешние и внутренние факторы: например, проживание семьи с ребенком в плохих условиях или перенесенные им в детстве заболевания (рахит).

После перелома

Роль перелома бывает разной: в одних случаях он является симптомом остеопороза, а в других – способствует его появлению. Речь идет о длительном периоде неподвижности и принудительной «мобилизации» кальция и фосфора на формирование костной мозоли. Прогноз ухудшается при множественных травмах с нарушением целостности костей.

После гормонального лечения

Это самая распространенная причина, по которой развивается вторичный остеопороз у детей. Виновниками становятся глюкокортикостероидные препараты, – Дексаметазон, Преднизолон, Гидрокортизон – назначаемые при легочных, аутоиммунных и обменных заболеваниях. Они сами по себе действуют как разрушители костных тканей и тормозят их обновление. Во время лечения гормонами усвоение кальция и витамина D ухудшается.

Коморбидный

Самым сильным влиянием на структуру костей обладают гормоны надпочечников, щитовидной и паращитовидных желез. Остеопороз могут спровоцировать следующие болезни:

• сахарный диабет;
• тиреотоксикоз, Базедова болезнь, аутоиммунный тиреодит;
• пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз и камни в почках, почечная недостаточность;
• гепатит в хронической форме, гепатозы, в том числе жировой;
• НЯК – неспецифический язвенный колит;
• ревматизм, ревматоидный (ювенильный) артрит;
• синдром Иценко-Кушинга;
• гиперфункция паращитовидных желез – гиперпаратиреоз;
• нарушение работы половых желез, задержка полового созревания.

Симптомы

Симптомы остеопороза у детей появляются далеко не сразу, и долгое время болезнь протекает незаметно для родителей и самого ребенка. Сначала он может жаловаться на быструю усталость, особенно в спине. Одним из первых появляется дискомфорт и болезненность в пояснице.

Коварство остеопороза заключается в его волнообразном течении: симптоматика то нарастает, то стихает, поэтому неприятные ощущения беспокоят не постоянно. Первым признаком часто служит перелом локтевой или лучевой костей, и в ходе диагностики выявляется патологическое снижение костной плотности.

Заподозрить остеопороз можно по ухудшению осанки, особенно если ребенок стал медленнее расти, с трудом выдерживает долгую ходьбу или стояние, а его походка становится похожей на «утиную».

Описанные симптомы нередко являются следствием компрессионного перелома позвонков, который не всегда проявляется острыми болями. Как правило, позвоночник травмируется при падении на спину или от прямого удара.

Компрессионный перелом позвонка при остеопорозе можно получить при незначительном травматическом воздействии – например, в момент резкого наклона корпуса вперед
Факт! Боли при ювенильном остеопорозе не купируются приемом нестероидных противовоспалительных средств – НПВС.

Обратить внимание следует и на следующие симптомы:

• боли в спине, верхних и/или нижних конечностях, возникающие при физических нагрузках;
• увеличение поясничного изгиба, выпячивание живота вперед;
• болевые ощущения при наклонах и поворотах туловища, опоясывающие боли;
• образование складок в районе грудной клетки.

Диагностика

Поводом для прохождения обследования могут быть не только характерные жалобы ребенка, позволяющие заподозрить остеопороз, но и наличие нескольких переломов в анамнезе, недостаточная костная масса, прием некоторых лекарств, нарушение всасываемости в кишечнике, низкая физическая активность.

В первую очередь педиатр исключает инфекционные, эндокринные и некоторые другие причины. Для подтверждения диагноза проводится комплексное обследование, состоящее из лабораторных и инструментальных методик.

Первичная диагностика обычно включает лабораторные анализы на уровень витамина D, кальция и щелочной фосфатазы – фермента, исполняющего важную роль в минерализации костей. Кроме того, понадобится сделать анализ на гормоны щитовидной и паращитовидных желез, поскольку в высоких концентрациях они могут влиять на усвоение кальция организмом.

Для оценки минеральной плотности костной ткани используется денситометрия, или двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия ДРА. С помощью этого метода можно определить плотность костей с точностью до 2%. Полученный в ходе процедуры показатель сравнивается с нормальным значением, и у детей, больных остеопорозом, он всегда будет ниже.

ДРА у детей ограничивается исследованием позвоночника, предоставляющего наиболее детальную картину. Однако двухэнергетическая абсорбциометрия все же недостаточно надежна, поскольку прибор, фиксирующий структуру костей взрослых, может существенно недооценивать детские кости из-за их меньшей плотности.

Минус ДРА еще и в том, что в идеале сравнение измерений должно быть не только по плотности костей, но и с учетом пола, особенностей скелета в целом. А эти данные не всегда имеются в свободном доступе, в связи с чем возникает необходимость в дополнительном проведении ПККТ – периферийной количественной компьютерной томографии.

На томограмме хорошо виден и поверхностный (компактный), и внутренний (губчатый) слой кости. Измерения снимают, как правило, в области запястья или большой берцовой кости. Такая избирательность объясняется тем, что для получения результатов не важна площадь измерений, поэтому процедура длится не больше 10 минут.

Факт! В последние годы ПККТ используется чаще для научных исследований.

Обзорная рентгенография позволяет выявить остеопороз только на поздних стадиях, когда потеря костной массы составила более 20%. Это самый неточный и ненадежный метод, хотя иногда даже на ранних стадиях на снимках бывает заметна легкая «зернистость» кости. Опытный врач может заподозрить остеопению – начальную стадию разрежения костей.

Клинический диагноз «остеопороз» на основании одних только результатов денситометрии не может быть установлен

Для визуализации компрессионных переломов позвонков пациенты направляются на компьютерную томографию – КТ.

Самым точным диагностическим критерием остеопороза считается биопсия, к которой приходится прибегать довольно часто. Подвздошную (тазовую) кость пунктируют под местным наркозом, пациент при этом лежит. Игла вводится несколько позади по отношению к гребню передней ости подвздошной кости.

Биопсию делают в основном детям и подросткам, у взрослых ее заменяет стернальная пункция (прокол грудины). Целью манипуляций является получение вещества костного мозга для оценки состояния кроветворной системы и исключения патологий крови.

Лечение

Основной задачей терапии ювенильного остеопороза является повышение минеральной плотности костей до достижения показателей, максимально близких к нормальным. Эффективны не только лекарственные средства, но и специальная диета, обогащенная кальцием, фосфором, витамином D и белками; ортопедическая коррекция; занятия физкультурой и регулярные прогулки на свежем воздухе.

Препаратами выбора при остеопорозе являются бисфосфонаты, но в России применяются только соли этидроновой кислоты, тогда как за рубежом используют более эффективные средства на основе ризедроновой и алендроновой кислот

Расстройство внутрикостного обмена можно отрегулировать двумя путями: стимуляцией образования новой костной ткани и снижением скорости ее разрушения. В большинстве случаев оба пути сочетаются между собой, и пациентам назначаются гормональные препараты. Медикаментозное лечение обязательно дополняется приемом витамина D и кальция в дозировках, рекомендованных врачом.

Лечение переломов при остеопорозе может быть только оперативным. В реабилитационном периоде назначаются физиопроцедуры и диета с высоким содержанием кальция и витамина D. После первичного сращения костей показаны занятия лечебной гимнастикой.

Детям, больным остеопорозом, рекомендуется носить ортопедический корсет для предотвращения искривлений позвоночника. Развитие сколиоза, кифоза, а также ухудшение осанки не исключается даже при успешной терапии. Польза корсетов состоит и в разгрузке позвоночника, за счет чего снижается вероятность получения компрессионных переломов.

Прогноз

Прогноз при ювенильном остеопорозе условно благоприятный, поскольку не существует способов, гарантированно излечивающих данное заболевание. Несмотря на проведенное комплексное и своевременное лечение, риск инвалидизации остается. Поэтому очень важно периодически повторять обследование, соблюдать диету, проходить курсы терапии и следовать всем рекомендациям врача.