Парез Дюшена-Эрба

Из-за родовых травм и тяжелых родов возможно развитие у новорожденных различных патологий. Одна из них — паралич Дюшена-Эрба. Так называется совокупность мышечно-тонических, чувствительных и трофических нарушений, возникающая в результате повреждения плечевого сплетения. Самым распространенным является акушерский паралич, вызванный родовспомогательными манипуляциями. В лечении пареза Дюшена-Эрба применяются консервативные методики. Используются фармакологические препараты, проводятся массажные и физиотерапевтические процедуры. При их неэффективности выполняются хирургические операции.

Характерные особенности заболевания

Парез Дюшена-Эрба — это приобретенное заболевание, развитие которого спровоцировано повреждением спинного мозга на уровне V-VI сегментов. Патология проявляется значительным снижением функциональной активности руки, невозможностью ее полноценного сгибания и отведения. Возникает она и у взрослых при тяжелом травмировании, но чаще диагностируется у младенцев, если во время прохождения по родовым путям медицинским персоналом использовались акушерские инструменты. Развитие паралича у новорожденных совсем не обязательно является ошибкой медицинских работников. Часто подобные акушерские манипуляции помогают спасти жизнь и ребенку, и матери.

Так как нервные сплетения оказываются поражены, то расстраивается иннервация. Отмечается нарушение регуляции центральной нервной системой мышц, связочно-сухожильного аппарата плеча. Импульсы от нее поступают несвоевременно, в хаотичном порядке. Такое расстройство иннервации проявляется следующими патологическими состояниями:

• выраженной мышечной слабостью в отделах, локализованных близко к предплечью;
• снижением силы, выпадением чувствительности;
• ограничением объема движений;
• отсутствием рефлекса обхватывания предметов у новорожденных;
• нарушением сгибания руки в локтевом суставе в результате расстройства проводимости нервных импульсов в двуглавой мышце.

У взрослых ситуация усугубляется разрывами мышечных волокон, связок и сухожилий плечевого сустава. Формируются обширные воспалительные отеки, давящие на чувствительные нервные окончания. Это еще более расстраивает иннервацию, становится причиной выраженных дискомфортных ощущений.

НА ЗАМЕТКУ! Объем возникших поражений влияет на интенсивность родового паралича Эрба. Но в подавляющем большинстве случаев утраченные функции верхней конечности восстанавливаются при проведении грамотного, адекватного лечения.

Причины и провоцирующие факторы

Парез Дюшена-Эрба у взрослых — результат тяжелого травмирования плеча с повреждением нервного сплетения в его в верхних отделах. Удар сверху, сильный ушиб, резкая тракция, резанное или огнестрельное ранение приводят к развитию патологии. Но особенно часто в клинической практике она отмечается при травмировании плеча новорожденного вследствие чрезмерного растяжения сплетения в процессе родовспоможения.

Какие акушерские манипуляции способны стать причиной паралича:

• поворот за ногу;
• вытяжение за руку;
• высвобождение застрявшего плеча;
• тракция за таз.

К акушерскому параличу приводят тазовое предлежание ребенка, слабая родовая деятельность, затяжные роды, крупный плод, узкий таз у женщины. Нередко помимо поражения руки отмечается кривошея, если травмирован добавочный нерв или повреждена грудинно-ключично-сосцевидная мышца.

У новорожденных парез Дюшена-Эрба возникает после вынужденного использования акушерских инструментов

У взрослых помимо надрыва нервного сплетения часто повреждаются лестничные мышцы и фасции, что приводит к сильным кровотечениям. Через определенное время выраженность болевого синдрома снижается, воспалительные отеки и гематомы рассасываются. Но не обходится без образования рубцов, состоящих из соединительных тканей, лишенных какой-либо функциональной активности. Они ущемляют плечевое сплетение, давят на питающие его кровеносные сосуды. Возникает парез Дюшена-Эрба с частичным обездвиживанием руки.

Симптомы

По сути, паралич Дюшена-Эрба является плекситом — заболеванием, в основе которого лежит поражение нервного сплетения, образованного спинномозговыми нервами. Для него характерно выпадение функций нервных стволов: парезов, мышечной гипотонии и атрофии, отсутствия сухожильных рефлексов, трофических и вегетативных расстройств. Развитие заболевание проходит в три этапа, для каждого из которых характерная своя клиническая картина.

Первая стадия

Продолжительность острого периода пареза варьируется от 3 до 5 недель. Верхняя конечность находится в положении, когда ладонь повернута кзади, а локоть при этом постоянно разогнут. Врач нередко выставляет начальный диагноз по специфике внешних проявлений патологии. Больной постоянно прижимает пораженную конечность к туловищу, не способен полноценно разогнуть ладонь.

Возникает частичная или полная тугоподвижность локтевого сустава. Больной не способен отвести руку от корпуса, поднять ее. Подвижность пальцев сохранена на фоне невозможности разворота ладони кпереди. Даже при слабовыраженном парезе снижается объем движений в верхней конечности и плечевом сочленении. У взрослых нарушается рефлекторная деятельность двуглавой мышцы.

У новорожденных диагностируется ослабление ладонно-ротового рефлекса, а также хватательного. У детей более старшего возраста отмечается неспособность удерживать руку в горизонтальном положении. Мышечный тонус пораженной конечности снижен, как и ее местная температура. Кожа бледнеет, становится холодной на ощупь. Взрослый или ребенок может ощущать «ползание мурашек», уменьшается и чувствительность к внешним раздражителям.

ВАЖНО! Трудности с выставлением диагноза возникают при внешнем осмотре младенцев, которые не способны описать возникающие ощущения. Поэтому врачи предполагают развитие пареза Эрба на основании разницы реакций ребенка в сравнении с обследованием других областей тела.

Вторая стадия

После острой стадии начинается восстановительный этап, длительность которого зависит от тяжести травмирования, своевременного обращения за медицинской помощью, грамотности проводимой терапии. Если был диагностирован слабовыраженный парез, то объем движений в пораженной конечности постепенно нарастает. Восстанавливается чувствительность, повышается мышечная сила, оптимизируется работа плечевого сустава, включая его связочно-сухожильный аппарат.

К 3-летнему возрасту у детей с парезом Дюшена-Эрба рука немного укорачивается, при отсутствии лечения плохо сгибается в локтевом суставе

Несколько иначе этот период протекает при детском параличе. Все или почти все функции руки восстанавливаются, усиливаются ранее ослабленные или отсутствующие рефлексы. Но полная регенерация мышечных волокон невозможна из-за неустранимых расстройств трофики. Поэтому к 3-летнему возрасту у ребенка пораженная рука несколько укорочена.

Третья стадия

На этом этапе лечение направлено на устранение остаточной симптоматики расстройств иннервации в области плечевого сустава. Умеренный и тяжелый паралич Дюшена становится причиной формирования выраженной борозды, локализованной посредине грудной клетки и пораженного сочленения. Из-за пронированной и приведенной к корпусу установки плеча нередко возникают внутриротаторные и пронаторные мышечные контрактуры, нарушается локтевое сгибание. Это предопределяет некоторую тугоподвижность, требующую проведения консервативной терпаии, а при ее неэффективности — хирургического вмешательства.

При тяжелом поражении нервного сплетения наблюдается ладонная флексия на фоне затрудненного полноценного разгибания пальцев. Если мышцы плеча атрофировались, то больной часто страдает от вывихов и подвывихов, в том числе привычного характера. Плечевой пояс с течением времени утрачивает симметричность, что предрасполагает к искривлению позвоночного столба — сколиозу.

Диагностические методы

Первичный диагноз выставляется на основании анамнестических данных, результатов внешнего осмотра, жалоб пациента. Врач оценивает состояние сухожильных рефлексов, определяет участки выпадения чувствительности. У новорожденных парез выявляется неонатологом при первом осмотре. Если выявлено снижение функциональной активности руки, то к обследованию привлекаются детский ортопед и невролог. Диагностирование взрослых занимается травматолог в тандеме с невропатологом.

Перед проведением инструментальных исследований врач оценивает состояние рефлексов больных с парезом Дюшена-Эрба

После тестирования сохранности рефлексов проводятся инструментальные исследования. Наиболее информативны в диагностики паралича Дюшена рентгенография плечевого сустава в трех проекциях и электронейромиография. При возникающих у врача сомнениях выполняется КТ-миелография, с помощью которой можно оценить степень поражения плечевого сустава и расположенных поблизости кровеносных сосудов.

ВНИМАНИЕ! Если ребенку рентгенография противопоказана, то проводится ультразвуковое обследование плеча. В ходе диагностической манипуляции производится оценка эхогенности, выявляется наличие нехарактерных включений — патологического экссудата, внутрисуставных тел.

Лечение

Методы терапии взрослых и маленьких детей несколько разняться. В детском возрасте под запретом находятся многие фармакологические препараты для восстановления иннервации и кровообращения в области плеча. Поэтому в педиатрии предпочитают лечить патологию с помощью физиотерапевтических процедур, массажа, ЛФК.

Практикуется комплексный подход к терапии — используются все консервативные методы. Это позволяет одновременно устранить болезненную симптоматику, запустить процессы регенерации поврежденного плечевого сплетения и предупредить развитие осложнений, которые при парезе Дюшена-Эрба могут носить необратимый характер.

Физиотерапевтические процедуры

Среди физиотерапевтических процедур в терапии пареза Дюшена-Эрба особенно эффективно УВЧ — метод, при котором на организм пациента оказывают влияние с помощью высокочастотных электромагнитных полей. Для него характерно противовоспалительное, трофическое, анальгетическое действие. А также бактериостатическое, что востребовано при проникающих травмах, способных стать причиной инфицирования.

В лечении хорошо зарекомендовало себя проведение таких физиопроцедур:

• диадинамических токов;
• электрофореза с анальгетиками, хондропротекторами, витаминами группы B;
• амплипульстерапии;
• фонофореза с гидрокортизоном на область плечевого сплетения;
• ионофореза с новокаином;
• электростимуляции.

После купирования острого воспалительного процесса применяются аппликации с озокеритом и парафином. Во время сеанса повышается местная температура тела, что положительно сказывается на кровоснабжении поврежденных структур кислородом, питательными и биологически активными веществами. Больным показаны сеансы иглорефлексотерапии для повышения чувствительности, восстановления правильной передачи нервных импульсов.

Устранить остаточные явления пареза Дюшена-Эрба помогают радоновые и сероводородные ванны
ВАЖНО! На заключительном этапе для закрепления результатов рекомендуется санаторно-курортное лечение пареза Дюшена-Эрба. Терапия проводится с помощью радоновых и сероводородных ванн, минеральных вод, грязелечения.

Массаж и ЛФК

Как только исчезают острые боли, пациентам рекомендованы регулярные занятия лечебной физкультуры. Комплекс упражнений разрабатывается врачом индивидуально для каждого больного с учетом степени тяжести пареза Дюшена-Эрба. Первые тренировки проходят под его руководством, а затем пациенты занимаются в домашних условиях. Лечебная физкультура — самый эффективный способ избежать атрофии части мышечных волокон. Во время занятий укрепляется скелетная мускулатура плеча, ускоряются кровообращение и регенерация.

Врач ЛФК обязательно информирует родителей новорожденного о важности лечебной гимнастики. Он показывает, как выполнять упражнения, рассказывает, как правильно дозировать нагрузки. Ежедневные занятия помогают минимизировать вероятность значительного укорочения конечности.

В терапии детей обязательно используется массаж. Лечебный выполняется профессионалом с медицинским образованием. А общеукрепляющие процедуры проводятся родителями в домашних условиях. За счет поглаживаний, растираний, вибрирующих движений самочувствие ребенка улучшается значительно быстрее.

Фармакологические препараты

В лечении пареза Дюшена-Эрба у взрослых часто используются нестероидные противовоспалительные средства для устранения болей. НПВС также стимулируют снижение отечности тканей, ущемляющих чувствительные окончания нервов, повышают объем движений в плечевом суставе.

Препараты применяются в различных лекарственных формах:

• растворы для парентерального введения Ортофен, Мелоксикам, Ксефокам, Вольтарен, Кеторолак;
• драже и таблетки Нимесулид, Кеторолак, Диклофенак, Целекоксиб, Эторикоксиб;
• мази и гели Артрозилен, Кетопрофен, Вольтарен, Найз.

Длительное использование НПВС может спровоцировать повреждение слизистых желудка. Чтобы избежать развития гастрита, врачи назначают одновременный прием ингибиторов протонного насоса — Омепразола, Пантопразола, Эзомепразола. Они снижают выработку агрессивной хлористоводородной кислоты, которая повышается под влиянием НПВС.

Лечение взрослых и детей проводится и препаратами следующих клинико-фармакологических групп:

• антихолинэстеразными средствами Неостигмином, Галантамином, восстанавливающими нервно-мышечную проводимость;
• медикаментами, улучшающими кровообращение в области плечевого сплетения — Папаверином, Эуфиллином; Пентоксифиллином;
• препаратами, ускоряющими регенерацию нервных тканей ― Мильгаммой, Нейробионом, Комбилипеном, Пентовитом, Солкосерилом, Актовегином;
• рассасывающими препаратами на основе экстракта алоэ или гиалуронидазы.

Препараты с витаминами группы B активно используются в терапии пареза Дюшена-Эрба для восстановления иннервации

После ослабления воспаления в терапевтические схемы взрослых пациентов включают мази с согревающим, отвлекающим, местноанестезирующим действием. Особенно эффективны Випросал, Капсикам, Апизартрон, Наятокс, Финалгон. Местные средства проявляют умеренную обезболивающую, противовоспалительную, противоотечную активность, улучшают иннервацию.

Хирургическое вмешательство

Проведение хирургических операций требуется при посттравматических парезах Дюшена-Эрба, неподдающихся консервативной терапии. Выполняется пластика нервного ствола аутотрансплантатом из поверхностных нервов, отвечающих за кожную чувствительность. При отсутствии патологического экссудата в области плечевого сустава хирургическое вмешательство показано сразу после травмы. В остальных случаях оно откладывается до ликвидации воспалительных изменений.

НА ЗАМЕТКУ! При акушерском парезе хирургическое вмешательство показано при тотальных повреждениях, отрыве плечевых нервных корешков от спинного мозга. Оно назначается детям по достижении 3 месяцев, если активные сгибательные движения в локте отсутствуют.

Чем раньше диагностируется парез Дюшена-Эрба и проводится его грамотное лечение, тем значительно реже отмечаются его осложнение. Своевременное использование медикаментов, выполнение физиотерапевтических и массажных процедур, ЛФК позволяет избежать формирования контрактур, ограничивающих движения.