Врожденное косолапие у детей

Врожденная косолапость относится к распространенным патологиям опорно-двигательного аппарата, которые диагностируются с самого рождения. Патология имеет характерные признаки — приподнятую пятку и опущенную стопу, смещение суставной оси, супинацию стопы и аддукцию ее переднего отдела. По этим симптомам легко поставить диагноз, однако лечение болезни непростое, проблемы проходят в течение длительного времени.

Причины

Врожденная косолапость диагностируется в 12 процентах всех патологий суставов, которые обнаруживаются у деток с рождения. Обычно встречается у мальчиков, причем в половине случаев косолапость двухсторонняя, т.е. поражается обе стопы. Выяснить, почему появляется косолапость, не всегда возможно.

Причины появления врожденной косолапости у грудничка выделить точно не удается, поскольку патология носит спорадический характер. Учеными установлено, что нарушения возникают преимущественно в конце первого триместра внутриутробного развития, когда формируются связки и мышцы.

Возможные причины развития косолапости – воздействие негативных факторов, таких как употребление родителями наркотических препаратов, лечение во время беременности определенными медикаментами. Обнаружено, что косолапость встречается при маловодии у матери. Сочетаются такие патологии с изменениями формы черепа, патологиями ЦНС, поражением спинномозговых нервов.

Сегодня рассматривается теория нейромышечного повреждения, когда первично нервные волокна находятся в дефиците, из-за чего нарушается полноценная иннервация мышц и возникает косолапость. Патология развивается также у новорожденного из-за неправильного замыкания медуллярной трубки.

Очень близкой по содержанию является теория Вредена, согласно которой ведущей причиной появления косолапости является неправильное расположение мышц в период внутриутробного развития, что тянет за собой дисбаланс в развитии. Вследствие этого развиваются нейропатии, сопряженные с миопатиями, приводящие в результате к врожденной косолапости.

Классификация

Классификация подходит к различным видам косолапости по принципу этиологии и тяжести течения заболевания. По происхождению патологии выделяют:

• идиопатическую косолапость, которая является первичной;
• вторичную косолапость, появляющуюся в результате действия на плод негативных факторов в период внутриутробного развития.

СПРАВКА! Вторичная косолапость является следствием таких патологий, как спинномозговая грыжа, артрогрипоз, миелодисплазия, синдром амниотических перетяжек, синдром фиксированного конского хвоста.

По тяжести заболевания классификация подразделяет врожденную косолапость на легкую патологию с возможностью полной коррекции, косолапость средней тяжести и тяжелую степень деформации, при которой повреждение наиболее выражено и имеет большую ригидность.

На сегодняшний день наиболее адаптированной классификацией является разделение на группы, предложенное Понсети. Оно имеет практическое значение в выделении и терапии заболевания. Автор выделяет такие виды патологии:

• косолапость, не вылеченная до восьмилетнего возраста;
• исправленная косолапость по Понсети;
• рецидивирующая патология;
• резистентная косолапость;
• атипичная косолапость.

Терапия этих видов косолапости имеет принципиальные отличия. Хотя классификация Понсети и является одной из самых лучших, она также не доскональная.

Диагностика

Поставить диагноз не представляет труда. Обычно уже в роддоме малыши получают врачебное заключение с указанием врожденной косолапости в анамнезе. Дополнительно патология может быть осложнена скрученностью голени, перегибом подошвы, недоразвитием стопы, гипотрофией голени.

Постановка диагноза возможна и внутриутробно, обычно дефект заметен уже на 16-й неделе развития ребенка. Двусторонняя косолапость в тяжелых случаях сочетается со спиной бифида или дисплазией тазобедренного сустава.

В диагностике заболевания особое значение придают дифференциации. Крайне важно правильно поставить диагноз, поскольку различаются принципы терапии заболеваний. Врачи дифференцируют врожденное детское косолапие с приведенной стопой, приобретенной косолапостью, когда ребенок уже начал ходить, врожденным аномальным положением таранной кости и другими дефектами.

В процессе диагностики проводится электронейромиография, позволяющая оценить степень тяжести патологии и выявить нарушения иннервации мышц стопы и голени. По результатам исследования, можно исключить поражение спинного или головного мозга.

Обнаружение врожденной косолапости требует проведения рентгеновской диагностики у детей первого года жизни. При их отсутствии есть смысл говорить о выраженном мышечном гипертонусе – такой дефект у новорожденного можно легко исправить. Рентгенологические признаки патологии говорят об истинной врожденной косолапости. Ее признаки следующие:

• параллельное положение осей пяточной и таранной кости;
• угол между костями во фронтальной плоскости менее 20 градусов;
• угол в саггитальной плоскости менее 35 градусов.

Некоторые ученые предлагают такую классификацию, по которой врожденная косолапость бывает типичной, отягощенной или рецидивирующей (классификация по Богданову).

Симптомы

Кроме характерных рентгенологических характеристик, врожденная косолапость имеет и другие симптомы. Медики выделяют деформации в подтаранном суставе, ладьевидно-клиновидном суставе, голеностопе, суставе Шопара и Лисфранка. Каждое из этих сочленений имеет дефекты, которые в целом говорят о наличии врожденного дефекта.

Развернутая стопа – ведущий симптом врожденной косолапости

Кроме этого, признаками патологии являются:

• мышечная гипотрофия в голени;
• укорочение задней большеберцовой мышцы и трехглавой мышцы;
• гипотрофия наружной лодыжки;
• укорочение малоберцовой кости.

В дальнейшем у детей появляются отдаленные признаки врожденной косолапости, например, прихрамывание на одну ногу, переваливание с одной ноги на другую. Их можно обнаружить уже у малышей старше четырех лет. Все это время нижние конечности сталкиваются с существенной перегрузкой стопы, поэтому у детей появляются натоптыши, их мучает бурсит, развивается поперечное плоскостопие. У детей ассиметричная походка, они неправильно сгибают ногу в колене и тазу.

Лечение

Исправление косолапости – далеко не быстрый процесс. Даже у взрослых после многолетних попыток терапии патологии в детском возрасте можно заметить при ходьбе признаки не до конца вылеченного заболевания, например, прихрамывание на одну ногу. Лечение назначается детям в зависимости от тяжести развития заболевания, а также стадии, на которой родители обратились в клинику, и наличия сопутствующих осложнений. От этих факторов зависит общий успех терапии.

ВАЖНО! Выбор методики лечения проводит доктор. Она может быть различной в зависимости от того, какие результаты достигнуты на том или ином этапе.

При лечении легкой и средней степени тяжести патологии у косолапящего малыша применяются консервативные методики. Можно использовать массажи с озокеритом, которые оказывают разогревающее действие и способны расслабить задние и внутренние мышцы голени в тех местах, где обнаруживается повышенный тонус. Начинают массаж с расслабляющих поглаживающих движений, после чего врач переходит на более интенсивные и активные движения. Необходимо пройти несколько курсов массажа, чтобы косолапые дети избавились от своего дефекта.

Мягкие повязки

Устранить признаки заболевания можно мягкими повязками. Они также могут исправить легкую степень врожденной косолапости. Лучше всего сочетать лечение повязками с гимнастическими упражнениями, которые тоже будут рекомендованы ребенку с косолапостью. По мнению врачей, самые лучшие результаты дает повязка по Финку-Эттингену. Выполняется она при помощи бинта, лейкопластырей, фланелевых полос ткани.

Эта повязка накладывается на деформированную область в определенном положении. Ребенка кладут на спину, а ногу сгибают под углом 90 градусов, чтобы наилучшим образом расслабить мышцы. Перед перевязывание проводится пятиминутная гимнастика, после чего двухметровый бинт шириной пять сантиметров накладывается особым образом – несколько туров в сторону против деформации слева или справа, а затем по подошве выводится наружу.

По наружной части бинт ведут к бедру таким образом, чтобы подтянуть край стопы кверху. Это дает возможность устранить супинацию. Затем бинт проводится под коленом, и далее стопа бинтуется по наружной поверхности вниз, к краю стопы.

После обхвата стопы бинт снова ведут к бедру. Таким образом нужно наложить три слоя повязки. Бинтование таким способом возможно только в легкой и средней степени тяжести патологии, в тяжелом случае коррекции оказывается недостаточно для полного исправления дефекта.

Отметим, что бинтование Финка-Эттингена поэтапное, в процессе чего выводятся из зоны патологии определенные части стопы. Коррекция эквинуса – это последний этап лечения и наиболее сложный. В процессе роста у малыша проходит деформация костей стопы, которые могут в дальнейшем серьезно помешать при продолжении консервативного лечения.

Это же является и причиной возможных рецидивов в дальнейшем. Поэтому врачи модифицировали повязку Финка-Эттингена и применяют ее поэтапно, сменяя несколько раз в день в течение первого месяца, а затем только один раз в день, если положительная динамика достигнута.

В дальнейшем рекомендовано бинтовать ногу на сон, ребенку в первые 2 года рекомендуют физиотерапию, необходимо оздоровление в санаториях и на курортах. В ряде случаев необходимо ношение супинаторов.

Применение ортеза

Для качественной иммобилизации конечности с косолапостью необходимо ношение ортеза. Ортезы позволяют обеспечить хорошую фиксацию и ограничить движения ребенка, провести нужную коррекцию патологического состояния.

Ношение брейсов дает возможность исправить положение костей

В качестве ортезов можно применять несколько видов конструкций:

• ортопедический аппарат – конструкция, содержащая в своем составе подвижные элементы. Такой ортез изготавливается с шарнирами, которые находятся в области голени или коленей. В области голеностопа используются безосевые шарниры, помогающие в нужный момент проводить коррекцию положения стопы;
• тутор – жесткий ортез, лишенный подвижных элементов. Есть несколько разновидностей тутора, которые используются для различных видов фиксации. Более мягкие туторы фиксируют ножку ребенка на сон и в состоянии покоя. Жесткие конструкции применяют у детей при ходьбе, поскольку стопа испытывает определенную нагрузку;
• брейс – ортез из менее плотного материала, тем не менее, он обеспечивает ничуть не худшую фиксацию ноги при ходьбе и может быть назначен для пациентов со средней степенью тяжести заболевания;
• ортопедические стельки – конструкция в обувь, применяется при легкой косолапости для компенсации части стопы, чтобы устранить перегрузки, если ребенок косолапит. Используется как при терапии легкой степени дефекта, так и после исправления более тяжелых дефектов;
• ортопедическая обувь – завершающий этап терапии. Многим пациентам приходится носить такой тип обуви всю жизнь. Каждые два месяца нужно консультироваться у врача, два раза в год – проходить диагностические исследования.

Гипсование

Ведущим консервативным методом терапии косолапости у детей является применение гипса. Наилучшие результаты дает раннее гипсование в 1 год жизни, и при необходимости у некоторых детей гипс накладывается уже на третий–седьмой день после их появления на свет. Гипс может быть снят, если достигнута необходимая коррекция стопы. Время ношения гипса – от одной недели до более продолжительного времени, пока не будет достигнут максимально возможный результат.

С помощью гипсования проводится поэтапная коррекция. Сначала исправляется варус стопы и позиция приведения. На следующем этапе доктора работают с супинацией и эквинусом. Всего младенец может пробыть в гипсе около пяти меясяцев, поскольку сроки восстановления на разных этапах индивидуальные. К сожалению, традиционное гипсование дает положительный результат только у шести пациентов из десяти, поэтому в настоящее время оно применяется все реже.

Наиболее прогрессивной методикой наложения гипса является методика Понсети. Она была предложена в 40-х годах прошлого века, но и до сегодняшнего дня не утратила своей актуальности. Лечение доктора Понсети состоит из трех этапов. На первом этапе происходит исправление деформаций при помощи гипсовых повязок, которые сменяются каждую неделю.

СПРАВКА! Коррекция за одно гипсование проводится примерно на 10 градусов в неделю. Полностью исправить косолапость у детей можно за пять–шесть смен таких повязок.

Бинтование в первую неделю работает с приведением стопы, а ее положение остается в том виде, как оно и согнуто в подошве. В последующие бинтования исправляется варус стопы. Проводится коррекция головки таранной кости – она устанавливается в ручном режиме в нужном положении, после чего накладывается гипс. Когда кость становится на своем место, она будет являться точкой опоры, после чего вокруг нее можно разворачивать таранную кость наружу.

При успешном выполнении всех этапов существенные изменения наступают уже при четвертом гипсовании, а пятое гипсование полностью выпрямляет стопу. Для ригидной стопы требуется еще несколько наложений гипса. На этом оканчивается первый этап лечения.

Второй этап терапии носит название ахиллотомия. Это крайне важный этап, который предстоит пройти всем пациентам. Поскольку у всех детей с врожденной косолапостью отмечается укорочение ахиллового сухожилия, и есть необходимость в его удлинении. По рекомендации Понсети, удлинение проводится закрытым способом – применяется подкожное рассечение, после чего еще в течение трех недель проходит коррекция стопы в районе подошвы.

Месячное ношение гипсовой повязки дает возможность скорректировать необходимую длину сухожилия. В среднем срок лечения занимает около двух месяцев. На последнем, третьем этапе терапии происходит закрепление результата.

Для этого рекомендовано ношение специальных брейсов, которые не позволяют ножкам деформироваться в обратную сторону. Носить такие конструкции необходимо, очень строго соблюдая рекомендации врача. В течение нескольких лет после окончания лечения дети проходят обследование у ортопеда.

Эффективность терапии достигает 95 процентов, т.е., практически у каждого малыша можно исправить врожденную косолапость. Есть и рецидивы после лечения, когда ребенок продолжает косолапить, но они связаны преимущественно с несоблюдением врачебных рекомендаций или плохой фиксации брейсов. По статистике, 80 процентов рецидивов после лечения косолапости возникают в тех семьях, где родители не уделяют достаточного внимания терапии, и лишь в шести процентах рецидивов дети имели необходимый контроль.

Оперативное лечение

При невозможности вылечить патологию консервативным методом врачи используют различные оперативные техники для исправления дефекта. Проводится рассечение сухожилий, суставной капсулы, связок.

После операции также может понадобиться гипсование стопы

Стопа фиксируется в правильном положении либо при помощи спиц, либо помещается в аппарат Илизарова, возможна гипсовая иммобилизация. Хирургия применяется крайне редко, потому что такое лечение трудно в проведении, несет много сложных моментов на этапе восстановления, рубцы, остаточный болевой синдром.

Все операции при врожденной косолапости можно классифицировать на несколько групп:

• вмешательства на мягких тканях;
• операции на костях;
• пластика связок, их перемещение.

Операции на мягких тканях выполняются в районе апоневроза, подтаранного сустава, межберцового синдесмоза, задней капсулы голеностопного сочленения, связках, мышечных сухожилиях и ахилле. Чаще всего для детей проводится операция Зацепина – ее делают в возрасте до шести лет.

Суть вмешательства в удлинении сухожилий и рассечении связок в заднем отделе стопы. Чтобы нормализовать свод стопы, выполняется подкожное рассечение апоневроза. Положительные исходы операции в 80 процентах случаев позволяют устранить косолапие у детей, но у каждого третьего прооперированного ребенка развивается рецидив.

Самое важное

Врожденная косолапость – это часто встречающийся порок внутриутробного развития опорно-двигательной системы. Может быть как односторонней, так и двусторонней. Обычно встречается у мальчиков. Дефект требует исправления, поскольку в дальнейшем он серьезно ухудшает жизнь пациента.

В плане лечения предложено несколько методик. Консервативные методики основаны на массаже, ЛФК, эластичном бинтовании, применении ортопедических конструкций. Если ребенок косолапит, наибольшую эффективность дает поэтапное гипсование по Понсети – трехэтапная терапия заболевания, в результате чего практически у каждого больного можно добиться положительной динамики.