Перелом бедренной кости

Перелом бедра – это одна из наиболее тяжелых травм опорно-двигательного аппарата. Она нередко сопровождается болевым шоком и требует длительного грамотного лечения. По статистике, ее диагностируют в 3.5 – 13% случаев всех переломов.

Различают 3 основные виды переломов бедра: проксимального отдела, диафиза, дистального конца. Они отличаются клиническим течением и программой лечения. При травме предпочтительнее хирургическое лечение. Консервативные методики применяют при наличии противопоказаний к операции. Качественная реабилитация позволит быстрее восстановить двигательную функцию поврежденной конечности.

Виды перелома бедренной кости

Бедренная кость самая крупная костная структура, которая относится к группе трубчатых. Она состоит из диафиза (тело кости) и двух эпифизов (верхний и нижний конец). В проксимальном отделе (верхняя часть) размещена головка бедра, которая соединена с диафизом тонкой шейкой (самая тонкая часть кости), она расположена под углом 130⁰. Снаружи на участке перехода шейки в тело находится большой и малый вертел, которые внешне напоминают бугры. Дистальный конец бедра плавно расширяется и переходит во внутренний и наружный мыщелки.

Анатомия тазобедренного сустава

Головка бедренной кости вместе с тазовыми образует тазобедренный сустав. При соединении мыщелков, большеберцовой кости и надколенника формируется коленное сочленение.

Как упоминалось, различают 3 основные виды переломов бедра: проксимального, диафизарного или дистального сегмента.

Перелом головки и шейки бедренной кости относят к внутрисуставным или медиальным. Травмы большого или малого вертела являются внесуставными или латеральным.

Медики различают такие переломы верхней трети бедра или проксимального сегмента: головки, шейки, вертелов.

Травма головки бедренной кости – это внутрисуставной перелом, который диагностируется редко. Как правило, он возникает при смещении сочленяющихся поверхностей в тазобедренном суставе.

Переломы шейки бедра делятся на такие подгруппы: медиальный или внутрисуставной (линия перелома затрагивает головку), субкапитальный (линия излома на участке соединения головки с шейкой), трансцервикальный (повреждена средняя часть шейки), базальный (излом проходит через участок соединения шейка и тела бедра).

А также различают внутрисуставный перелом бедренной кости со смещением и без (первый вариант встречается чаще). В зависимости от смещения фрагментов костей выделяют аддукционные (варусный) или абдукционные повреждения. Первые характеризуются уменьшением угла между шейкой и бедром до 90⁰ вследствие сдвига отломка вверх по отношению к головке кости, а вторые – увеличением шеечно-диафизарного угла до 127⁰ и более, вклиниванием отломков.

Справка. Абдукционные переломы быстрее срастаются даже у пожилых людей. При аддукционной травме лучше сразу провести эндопротезирование, так как условия для регенерации бедренной кости неблагоприятные.

При латеральной (внесуставной) травме повреждается участок бедренной кости, расположенный на уровне большого и малого вертела. Различают межвертельные (излом затрагивает межвертельный гребень), чрезвертельные (поврежден участок между большим и малым вертелом), а также вертельно-подвертельные повреждения.

К проксимальным переломам шейки бедра относят эпифизеолиз. Это травма, при которой смещается шейка бедра вверх и вперед по отношению к эпифизу. Как правило, ее регистрируют у детей.

При прямом ударе или падении на участок, где размещены вертела возможна изолированная травма. Чаще врачи диагностируют отрыв большого вертела.

Переломы средней трети бедра (диафизарные):

• Подвертельные – поврежден участок между малым вертелом и точкой, которая размещена на 5 см ниже его.
• Верхней части диафиза.
• Средней трети тела бедра.
• Перелом нижней трети диафиза бедренной кости.

Травмы дистального сегмента бедренной кости:

• Надмыщелковый – линия перелома проходит над мыщелками.
• Мыщелков – излом затрагивает один или оба мыщелки, имеет У- или Т-образную форму.
• Эпифизиолиз дистального сегмента (у детей).

По целостности кожи на пораженном участке различают закрытые и открытые травмы. Закрытый перелом не сопровождается ранением мягких тканей, а открытый перелом бедра характеризуется повреждением кожи, мышц.

Классификация переломов бедра в зависимости от формы и направления линии перелома:

• Поперечные – линия излома размещена перпедикулярно оси кости.
• Продольный – излом параллелен оси.
• Косой – линия проходит под углом 90⁰.
• Винтообразный – костные отломки вращаются.
• Оскольчатый – линия излома отсутствует, кость раздроблена на небольшие кусочки.

Справка. Травмы шейки бедра чаще выявляют у женщин. В 85% случаев повреждение возникает у людей от 50 до 63 лет.

Причины травмы

Переломы бедра возникают вследствие чрезмерной или незначительной (часто повторяющейся) нагрузки на кость. Риск травмы повышают такие факторы:

• Недавно вылеченный перелом бедра.
• Пожилой возраст (от 50 лет и старше).
• Недостаток кальция, витамина Д, белков и других полезных веществ, которые питают кости и суставы. Тогда их плотность снижается и возникают дегенерация хрящей между сочленяющимися поверхностями.
• Наследственная предрасположенность к остеопорозу (повышение хрупкости костей, постепенное их разрушение).
• Принадлежность к женскому полу. У женщин кости более тонкие и слабые, чем у мужчин, а угол между шейкой бедра и диафизом более острый.
• Постклимактерический период. После начала менопаузы из-за гормональных изменений (снижение уровня эстрогена) кости становятся более пористыми и хрупкими. Это связано с тем, что процесс разрушения костной ткани преобладает над ее обновлением.
• Принадлежность к монголоидной и европеоидной расе. У азиатов и европейцев кости менее плотные, чем у представителей других этнических групп.
• Гиподинамия. У пассивных людей мышцы слабые, поэтому происходит более быстрое разрушение костей и суставов.
• Наличие вредных привычек. У курящих людей хуже усваивается кальций в организм, у женщин снижается уровень эстрогена. При регулярном употреблении алкоголя кости истончаются. Эти вредные привычки нередко приводят к остеопорозу.
• Низкий вес. У худощавых людей кости небольшие, поэтому выше риск развития остеопороза.

У пациентов молодого или среднего возраста целостность бедра нарушается при высокоэнергетической травме: ДТП, падение с высоты, прямой удар. Подобную травму можно получить во время профессиональных занятий спортом.

Справка. При монотонных движениях, которые повторяются или регулярном перенапряжении бедра в кости формируются микротрещины.

Патологические переломы бедра возникают при остеопорозе, опухоли костей и т. д. Тогда травма возникает при незначительном усилии, например, при падении с высоты своего роста, резком движении, повороте, кашле или чихании.

При длительном приеме препаратов с гормонами щитовидной железы уменьшается масса костной ткани, снижается ее плотность. Разрушение костей провоцируют кортикостероиды, Гепарин, Циклоспорин (иммунодепрессант), антибиотики из группы тетрациклинов. Подобные последствия могут возникать после приема некоторых противоопухолевых препаратов или прохождения курса лучевой терапии.

Симптомы

Симптомы при разных видах перелома бедренной кости отличаются. При повреждении шейки возникает боль на участке, где находится тазобедренный сустав, а также в паху. При внутрисуставной травме болевой синдром слабый или умеренный, но он усиливается при попытке подвигать больной конечностью. При пальпации ощущается тупая боль, которая идет от поврежденного костного соединения.

Признаки вертельного перелома незначительно отличаются. Болевая реакция сильная, она усиливается во время ощупывания пораженного участка или движения ногой. Пострадавшие с этим типом травмы менее подвижны, чем при повреждении шейки бедра.

Конечность после перелома развернута наружу. Если костные отломки смещаются, то поврежденная нога укорачивается, при вколоченных травмах этот симптом может отсутствовать. Травму можно определить по «симптому прилипшей пятки» – пострадавший, лежа, пытается поднять выпрямленную ногу, но ему это не удается сделать. Нередко вколоченные травмы имеют стертое течение, тогда больному удается опираться на поврежденную конечность. При нарушении целостности бедра в области вертелов присутствует сильный отек и гематома на пораженном участке. При травме шейки бедра эти признаки менее выраженные.

Перелом диафиза бедренной кости

Повреждение диафиза проявляется сильной болью, припухлостью, кровоподтеком на месте перелома. Нога деформируется, укорачивается и становится чрезмерно подвижной. При повреждении диафиза отломки кости могут повредить нервные окончания или кровеносные сосуды. Также повышается риск болевого шока и сильного кровотечения.

Дистальные переломы сопровождаются сильным болевым синдромом в нижней трети бедра и области колена. Подвижность пораженного костного соединения ограничивается, при попытке боль усиливается, колено отекает. О том, что травмирован наружный мыщелок можно понять по тому, что голень отклоняется наружу, при переломе внутреннего – кнутри.

Первая помощь

При подозрении на перелом пострадавшему нужно оказать помощь. Первое, что нужно сделать – это вызвать бригаду скорой помощи.

Наложение шины при травме бедра

При закрытом переломе бедра нужно действовать по такому плану:

1. Обеспечьте неподвижность травмированному человеку, старайтесь не двигать его. Под поврежденную ногу можно подложить подушку, а к предполагаемому месту перелома приложить холодный компресс.
2. Дайте обезболивающее средство, если боль сильная.
3. При самостоятельной транспортировке пострадавшего наложите ему шину. Фиксация проводится с применением различных подручных материалов, например, досок, палок, лыж. Приложите 2 предмета к противоположным сторонам конечности, а потом надежно закрепите их с помощью бинта, ленты, веревки или ремня.

Важно. Фиксировать ногу нужно над и под местом перелома. При травме бедренной кости необходимо обеспечить неподвижность всех суставов.

Своевременно оказанная первая помощь при переломе бедра позволит избежать тяжелых осложнений и ускорит восстановление конечности.

Остановка крови при открытом переломе бедра с помощью жгута

Первая помощь при открытом переломе немного отличается:

1. Остановите кровотечение, если оно есть. При незначительном кровоизлиянии накладывается давящая повязка, а при сильном – жгут. Для остановки крови используют прочную, эластичную, узкую и длинную повязку. Жгут накладывают выше раны, чтобы прижать сосуды к костным выступам, уменьшить их просвет, тогда кровь остановится. Под повязку нужно положить записку с временем ее наложения. Осторожно. Очищать рану на месте перелома от инородных предметов запрещено, как и промывать ее.
2. Кожу вокруг раневой поверхности можно смазать антисептиком (Хлоргексидин, Мирамистин, зеленка), чтобы избежать дальнейшего проникновения инфекции. Саму рану нужно прикрыть стерильной повязкой.
3. Потом проводится наложение шины по описанному выше плану. Главное избегать участков, где костные отломки выступают наружу.

Потом пострадавшего доставляют в медицинское учреждение.

Важно! Во время оказания помощи при открытом переломе не пытайтесь самостоятельно вправлять отломки или переносить травмированного до наложения шины. Это может привести к повреждению нервов или кровеносных сосудов фрагментами кости, а также дальнейшему их смещению.

Установление диагноза

Начинается обследование со сбора анамнеза, во время которого врач расспрашивает пострадавшего о присутствующих симптомах и механизме получения травмы. Потом он проводит физикальный осмотр и анализирует все признаки.

Чтобы установить первичный диагноз, применяются аппаратные методы. Рентгенография позволяет выявить место травмы, ее вид по направлению линии перелома, а также оценить функциональность тазобедренного сочленения.

Если клиническая картина неясна, то врач назначает МРТ или сцинтиграфию. Эти исследования применяют при подозрении на повреждение нервных волокон или кровеносных сосудов.

Лечение

Консервативная терапия

Лечить перелом бедра нужно своевременно и грамотно, только в таком случае костные отломки срастаются правильно и функциональность ноги восстанавливается. В противном случае повышается риск осложнений.

Консервативные методики применяют при наличии противопоказаний к хирургическому лечению. К таковым относят тяжелые сопутствующие патологии, а также пожилой возраст. В таких случаях операция может закончиться летально.

Чтобы обеспечить нормальное функционирование жизненно важных органов, назначает безоперационное лечение. Тогда пострадавшему накладывают гипс, проводят скелетное вытяжение с применением тракционного аппарата. Пациент принимает обезболивающие средства, НПВС, а также препараты на основе кальция и витамина Д. В первые дни травмированный должен соблюдать постельный режим. Длительное обездвиживание позволит уменьшить боль. Вероятность естественного сращения кости при консервативном лечении маловероятна.

Важно обеспечить максимально возможную подвижность при одновременной иммобилизации. Это необходимо, чтобы избежать гипостатических осложнений, например, застойная пневмония, пролежни, кишечная непроходимость. Больного нужно аккуратно присаживать, переворачивать, провести с ним дыхательную гимнастику.

Болевой синдром ослабляется через 5 – 7 дней. Потом после разрешения врача пациент может спускать поврежденную конечность с кровати, пробовать ходить, опираясь на костыли. Опираться на больную ногу запрещено.

Консервативная терапия позволяет спасти жизнь пострадавшему, но далеко не всегда помогает восстановить функциональность поврежденной конечности. На это может уйти несколько месяцев. Иногда пожилые пациенты погибают от тяжелых осложнений еще до того, как наступит заживление отломков кости бедра.

Оперативное лечение

При невколоченном (аддукционный) переломе шейки отломки срастаются только после точного их сопоставления и фиксации. Для этого необходимо провести операцию, перед которой конечность обездвиживают с помощью скелетного вытяжения (спицу проводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости) или гипсового сапожка с корректировкой внутренней и наружной ротации.

Остеосинтез при переломе бедра

Операцию проводят через 2 – 3 дня после травмы. Проводится остеосинтез (репозиция костных отломков шурупами, динамическими винтами) или эндопротезирование (замена поврежденного сустава на искусственный имплантат из керамики, металла или пластика). Перед хирургическим вмешательством проводится закрытая репозиция отломков бедра. После него ногу нужно обездвижить с помощью гипсового сапожка или скелетного вытяжения.

Пациент должен выполнять дыхательную гимнастику уже в первые дни после операции. Через 12 – 14 дней хирург снимает швы, а больной пробует ходить с помощью костылей. Кость долго заживает (5 – 6 месяцев), только после этого можно наступать на конечность. Но делать это можно только после рентгена. Функциональность ноги восстанавливается через 8 – 18 месяцев.

При вколоченной (абдукционная) травме шейки применяют скелетное вытяжение с грузом не более 3 кг, чтобы отломки не расклинились. Снимают его через 2 – 3 месяца.

Лечение проводится с использованием гипсовой повязки на ТБС. Снимают ее через 3 – 4 месяца. В большинстве случае кость срастается за этот срок. Опираться на ногу можно через 5 – 6 месяцев.

При расклинении отломков назначается остеосинтез, во время которого их фиксируют трехлопастным гвоздем.

Если перелом не сросся, то проводится остеотомия – операция, в ходе которой кость разрезают, а ее положение изменяют. Она необходима, чтобы переместить диафиз под головку. Потом проводится эндопротезирование.

При нарушении кровообращения головки бедра, омертвении ее тканей или деформирующем артрозе ТБС (тазобедренный сустав) проводится артродез – искусственное сращение сочленяющихся поверхностей.

При вертельных переломах средней тяжести молодым пациентам может накладываться кокситная гипсовая повязка, которая удерживает ногу и бедро в течение 2 – 3.5 месяцев. Для лечения пожилых людей используют постоянное скелетное вытяжение. Его снимают через 6 недель после травмы, после чего можно ходить, опираясь на костыли. В таком случае сроки консолидации (полное сращение, образование костной мозоли) перелома бедренной кости занимают 4.5 – 5 месяцев.

Открытая репозиция отломков и остеосинтез позволяет быстрее активизировать больного и предупредить осложнения, вызванные длительным лечением с применением скелетного вытяжения. Операцию проводят через 2 – 5 дней после травмы. Костные отломки фиксируют Г-образной пластиной. Пациент должен выполнять специальные упражнения, учиться ходить с костылями в первые дни после вмешательства. Костная мозоль образуется через 3 – 7 месяцев. Нагружать конечность разрешено через 5 – 6 месяцев.

При переломе большого или малого вертела с незначительным смещением конечность иммобилизируют на 6 недель. Если перелом отрывной, то отломки вправляют открытым способом и фиксируют шурупами.

Диафизарные травмы со смещением лечат методом постоянного скелетного вытяжения. Груз составляет 15% от общего веса, тяга осуществляется за надмыщелковую область бедра.

Если повреждена нижняя часть тела бедренной кости или участок над мыщелками, то спицу проводят за бугристостью большеберцовой кости. При лечении применяется шина Беллера (аппарат с четырьмя блоками для вытяжения за разные сегменты). Терапия длится полгода.

При открытых переломах, повреждении сосудов или нервов, двойных травмах назначается накостный остеосинтез, при котором отломки соединяются пластинами или аппаратами внешней фиксации.

Повреждение дистальных сегментов бедра без смещения лечат с помощью гипсовой повязки (3 – 5 недель) или бокового компресионного остеосинтеза. Во втором случае отломки кости соединяют спицами с упорными площадками. Перед операцией несколько раз проводят пункцию сустава, чтобы предупредить посттравматический артроз.

Под местным наркозом хирург проводит спицу через бугристость большеберцовой кости, накладывает вытяжение с грузом (без смещения – от 2 до 4 кг, со смещением – от 4 до 8 кг). Снимают вытяжение через 6 недель, а для фиксации конечности используют гипсовую повязку на 6 недель.

Сколько заживает травма, зависит от ее тяжести, возраста пациента и общего состояния организма, но в среднем это происходит через 3.5 – 6 месяцев.

При невозможности выполнения закрытой репозиции проводят открытую. Отломки фиксируют металлическими пластинами или стержнями. Конечность обездвиживают гипсовой повязкой до появления костной мозоли. Ее функциональность восстанавливается через 3.5 – 4.5 месяцев.

Реабилитация

Чтобы ускорить сращение костных отломков, восстановление подвижности ноги, предупредить осложнения, применяются реабилитационные мероприятия:

• Прием седативных препаратов, анальгетиков. По показаниям врача пациент должен принимать антибиотики для профилактики инфекций.
• ЛФК. Пострадавший должен выполнять ежедневные упражнения, пытаться садится, ходить (без нагрузки больной ноги). Проводится механотерапия – гимнастика на специальных тренажерах.
• Массаж, физиотерапия (парафиновые аппликации, электрофорез, магнитотерапия) ускоряют обменные процессы и заживление тканей.

Чтобы ускорить выздоровление, пациент должен правильно питаться, принимать витаминно-минеральные комплексы, выпивать от 2 л воды за сутки. Некоторым пострадавшим понадобиться помощь психотерапевта, чтобы нормализовать их эмоциональное состояние.

Осложнения

Больше всего от перелома бедра страдают пожилые люди старше 60 лет. Многие из них остаются инвалидами или погибают от осложнений: застойная пневмония, деменция (старческое слабоумие), закупорка тромбом легочной артерии, пролежни, инфекции или функциональная недостаточность сердца.

Последствия перелома бедренной кости после операции:

• Тромбоз вен. Сгустки крови из сердца поступают в легки, закупоривая сосуды.
• Смещение эндопротеза. Это грозит ослаблением, чрезмерным износом, вывихом сустава, болью.
• Изменение длины ног. Иногда после оперативного лечения переломов со смещением одна нога становится короче другой.
• Инфицирование. В область перелома проникают болезнетворные бактерии.
• Трещины на кости после эндопротезирования. Если протез неправильно расположен, то на кости возле его головки или верхней части появляются трещины.
• Аллергия. При неверном размещении чашечек эндопротеза у пациента возникает аллергическая реакция на никельные частички.

Еще одно осложнение после травмы – замедленно консолидирующий перелом. Это состояние, когда нарушается сращивание отломков, тогда может образоваться ложный сустав. Процесс восстановления костной ткани замедляется из-за тяжелых заболеваний (сахарный диабет, остеопороз), вредных привычек, серьезных травм мягких тканей и т. д. Замедлено консолидированный перелом бедра лечат консервативным (прием препаратов, инъекции между отломками) и хирургическими (остеосинтез, костная пластика) методами.

Самое важное

Перелом бедра – это сложная и опасная травма, которая может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до смерти. Особенно тяжело ее переносят пожилые пациенты. Основной метод лечения травмы – операция. Пострадавшему необходимо оказать первую помощь, а потом госпитализировать. При стабильных переломах бедренной кости проводят лечение с применением скелетного вытяжения и гипсовой повязки. При травмах со смещением чаще назначают остеосинтез или эндопротезирование. После хирургического вмешательства проводится реабилитация для ускорения восстановления функций конечности. При появлении постоперационных осложнений срок лечения продлевается.