Несовершенный остеогенез

Остеогенез – это процесс формирования костной ткани, который может также называться оссификацией или окостенением. Если данный процесс развивается неправильно, то говорят о несовершенном остеогенезе, передающимся по наследству от родителей детям.

Что это такое

Несовершенный остеогенез характеризуется недоразвитием костной ткани вследствие нарушения костеобразования и проявляется хрупкостью и слабостью костей. Данная патология известна в медицине как периостальная дистрофия, болезнь Лобштейна-Фролика, врожденная остеомаляция, внутриутробный рахит.

Частота встречаемости незавершенного остеогенеза составляет в среднем 1:15000, то есть на 15 тысяч новорожденных детей приходится 1 больной ребенок. В настоящее время заболевание относится к неизлечимым, но существует множество методик, позволяющих существенно облегчить жизнь «хрупких людей».

Справка: ввиду повышенной ломкости костей и склонности к спонтанным переломам пациентов с несовершенным остеогенезом стали называть «хрустальными».

Патологические переломы – не единственный симптом данной болезни. Помимо них, клиническая картина включает дефекты зубов, мышечную атрофию, гипермобильность (сверхподвижность) суставов, деформации скелета и прогрессирующее снижение слуха.

Диагностируется незавершенный остеогенез на основании результатов рентгенологического обследования, генетических тестов, костных и кожных проб. Комплексное лечение проводится с использованием медицинских препаратов, витаминов, массажа, физиопроцедур, лечебной гимнастики. При переломах осуществляется иммобилизация конечностей, при необходимости проводится сопоставление костных отломков открытым либо закрытым способом.

Причины

Причины несовершенного остеогенеза заключаются в мутации генов Col Al и Col All, приводящей к угнетению выработки коллагена 1-го типа. Этот белок входит в состав всех соединительных тканей и отвечает в том числе за состояние кожи, поддерживая ее упругость, эластичность и уровень влаги.

Заболевание может наследоваться по аутосомно-доминантному (в большинстве случаев) и аутосомно-рецессирующему типу. Почти у половины пациентов оно возникает из-за спонтанных мутаций.

Аутосомно-доминантный тип – это когда дефектный ген есть у одного из родителей. Переломы фиксируются уже в первый год жизни ребенка. При аутосомно-рецессивном типе наследования оба родителя имеют дефекты в генах Col Al либо Col All. В этом случае остеомаляция протекает наиболее тяжело, и кости ломаются уже в период внутриутробного развития или сразу после рождения.

Причина нарушения образования костей – дефект гена, кодирующего коллагеновые цепи. Доля коллагена в человеческом теле составляет до 45% всех белков

Таким образом, несовершенный остеогенез наблюдается при нарушении структуры или нехватке коллагена, который участвует в образовании костей. Снижение продукции коллагена костными клетками приводит к неправильному периостальному и эндостальному окостенению. В связи с этим кость становится пористой и состоит из своеобразных ячеек, наполненных рыхлой соединительной тканью, при этом кортикальный слой слишком тонкий. В итоге снижается механическая прочность, и кость подвергается патологическим (спонтанным) переломам.

Виды

Незавершеный остеогенез классифицируется по форме и типу. Так, он бывает врожденным и поздним. Врожденная форма характеризуется ранним началом, когда переломы возникают во внутриутробном периоде и в первые часы после рождения малыша.

При поздней форме переломы появляются, когда ребенок делает первые шаги. Этот остеогенез имеет более благоприятное течение по сравнению с врожденным.

В соответствии с классификацией Сайлленса, существует 4 основных типа нарушения костеобразования. 1 тип наследуется по аутосомно-доминантному признаку, протекает в легкой форме. Сопровождается переломами средней тяжести, развитием остеопороза, голубой окраской глазных белков, ранней глухотой, пороками зубной эмали.

2 тип наследуется по аутосомно-рецессивному признаку, имеет тяжелое течение. Характерно отсутствие окостенения черепа, неправильное строение ребер, деформация костей рук и ног, уменьшение объема грудной клетки. В период внутриутробного развития наблюдаются множественные переломы, большинство детей умирает в перинатальном периоде.

3 тип наследуется по аутосомно-рецессивному признаку, протекает достаточно тяжело, сопровождается прогрессирующими скелетными деформациями, дефектами зубов. Переломы случаются в первые 12 месяцев жизни ребенка.

4 тип наследуется по аутосомно-доминантному признаку, заболевание развивается из-за низкого качества коллагена при его нормальном количестве. Кости ломаются легко, особенно в детском возрасте, рост замедляется, позвоночник искривляется, грудь принимает бочкообразную форму, пациенты рано теряют слух.

Новые виды

Относительно недавно были выделены еще 4 вида несовершенного остеогенеза, имеющие те же проявления, что и 4 тип, но обладающие своими особенностями.

5 тип наследуется по аутосомно-доминантному признаку, строение кости – грубоволокнистое.

Как наследуется 6 тип, неизвестно, кости имеют структуру, подобную рыбьей чешуе.

7 и 8 типы наследуются по аутосомно-рецессивному признаку, но 7 тип связан с дефектом белка хрящевой ткани, а 8 тип – с белком лейцин-пролин обогащенного протеогликана. Внутри последнего находятся вещества, из которых состоят все белки организма. 8 тип протекает еще более тяжело и чаще приводит к смертельному исходу, чем 2 тип.

Симптомы

Несовершенный остеогенез у детей проявляется разнообразными симптомами, типичными для конкретного вида. При тяжелых формах, манифестирующих во внутриутробном периоде, почти все дети погибают еще до рождения. Больше 80% родившихся живыми умирают в первый же месяц, причем чаще всего в первые несколько дней.

У детей с врожденной формой заболевания отмечаются следующие признаки:

• внутричерепные родовые травмы;
• респираторный дистресс-синдром – тяжелое расстройство дыхания;
• бледность и истончение кожных покровов;
• низкое артериальное давление;
• переломы костей конечностей, несколько реже – переломы ключиц, ребер и позвоночника.

Справка: переломы костей могут возникать как в период внутриутробного развития, так и в процессе родоразрешения.

Как правило, смерть наступает в первые 2 года жизни, если диагностирована внутриутробная форма патологии.

Для поздней формы характерна симптоматическая триада – повышенная хрупкость костей, в основном ног, посинение оболочки белков глаз, нарастающая глухота. У новорожденных детей поздно закрываются роднички, наблюдается отставание в развитии, гипермобильность суставов, мышечная атрофия, а также вывихи и подвывихи.

Кости у детей могут ломаться во время пеленания, купания, одевания или двигательной активности. Если они срастаются неправильно, конечности деформируются и укорачиваются. Позвоночный столб и тазовые кости подвержены переломам в меньшей степени.

У детей с несовершенным остеогенезом зубы прорезаются поздно, после полутора лет. Часто наблюдаются дефекты прикуса и пожелтение зубной эмали (янтарные зубы), которая также подвержена кариесу, патологической стираемости и истончению.

По мере взросления ребенка деформируется грудная клетка, искривляется позвоночник. Из-за поражения костной капсулы лабиринта внутреннего уха развивается отосклероз, который приводит к потере слуха не позже 30-летнего возраста. Однако в это же время частота переломов начинает снижаться.

Сопутствующими симптомами несовершенного остеогенеза могут быть:

• пролапс и недостаточность митрального клапана;
• повышенное потоотделение;
• образование камней в почках;
• формирование паховых и пупочных грыж;
• кровотечения из носа;
• плохое физическое развитие, низкий рост.

ВАЖНО: интеллект и половое развитие у детей с несовершенным остеогенезом остается в норме.

Заболевание протекает в 4 стадии:

• 1 – скрытая, бессимптомная;
• 2 – появляются первые патологические переломы;
• 3 – снижается слух, наступает глухота;
• 4 – быстро развивается остеопороз.

Стоит также отметить, что несовершенный остеогенез может сочетаться с другими наследственными синдромами – врожденной катарактой и суставной контрактурой (синдром Брука), микроцефалией (уменьшенный размер черепа) и пр.

Диагностика

Определить расстройство костеобразования можно уже на 4 месяце беременности, сделав ультразвуковое исследование. Именно так диагностируют тяжелые формы несовершенного остеогенеза. Если остаются сомнения, то делают биопсию тканей хориона и специфические ДНК-тесты.

Диагностика несовершенного остеогенеза обычно не вызывает затруднений и начинается с осмотра и выяснения наследственной составляющей

Диагноз обычно выставляется на основании результатов рентгена, который показывает грубые функциональные и структурные изменения костей – выраженный остеопороз, тонкий кортикальный слой, множественные переломы с костными мозолями в местах сращения.

Подтвердить диагноз позволяет пунктирование подвздошной кости с последующим гистологическим исследованием и забор кожного биоптата с той же целью. Чтобы выявить генные мутации, подтверждающие несовершенный остеогенез, проводится молекулярно-генетический анализ.

Окончательный диагноз ставится после того, как исключен рахит, синдром Элерса-Данлоса, хондродистрофия. Все дети с подтвержденным несовершенным остеогенезом должны наблюдаться у ортопеда, стоматолога, педиатра, отоларинголога и стоматолога.

Лечение

При несовершенном остеогенезе возможна лишь поддерживающая терапия, имеющая целью улучшить минерализацию костей и предотвратить патологические переломы. Очень важна физическая, психологическая и социальная реабилитация.

Больным детям рекомендуется соблюдать щадящий режим и курсовое физиотерапевтическое лечение, включающее ряд процедур:

• массажа;
• гидротерапии;
• электрофореза с кальцием;
• магнитотерапии;
• индуктотермии;
• облучения ультрафиолетом.

В программу комплексной реабилитации обязательно входят курсы лечебной гимнастики.

Медикаментозное лечение состоит из препаратов, стимулирующих синтез коллагена (Соматропин) и насыщающих кости недостающими минералами (Холекальциферол, вытяжка щитовидных желез животных).

Клинически подтверждено, что разрушение костной ткани замедляется при приеме бисфосфонатов на основе золедроновой и памидроновой кислоты, Ризедроната.

Операция

Если кости сильно деформированы, показано хирургическое вмешательство – корригирующая остеотомия с интрамедуллярным либо накостным остеосинтезом. В ходе операции рассекается большая берцовая кость, при этом разрез направлен внутрь по отношению к бугристости.

Метод операции выбирает хирург с учетом типа деформации и индивидуальных особенностей пациента

Между костными отломками помещают костный трансплантат, призванный скорректировать ось ноги, и скрепляют кости пластиной. Затем накладывают гипс и приступают к реабилитационным мероприятиям.

В прежние годы для фиксации костей применялись жесткие штифты. В растущих костях их приходилось заменять спустя какое-то время, поскольку кость вырастала и становилась длиннее штифта. В результате последний утрачивал свою поддерживающую функцию, что приводило к надломам костной ткани.

В 1963 году ортопеды предложили использовать выдвижной штифт: в ходе роста костей два сегмента детали выдвигаются друг из друга по типу подзорной трубы (складной стаканчик, который был в обиходе советских людей, сделан по этому принципу) и фактически растут вместе с костью.

Показанием к операции служат частые переломы одной и той же кости, на которой образуются ложные суставы; вывихи и нарушение функциональной способности суставов. Однако даже при наличии показаний оперативное вмешательство выполнить невозможно при дефиците костной ткани, когда просто не на чем закрепить штифт.

Лечение и реабилитация детей проводится с участием психолога, инструктора ЛФК, ортопеда, физиотерапевта и педиатра. При необходимости привлекаются другие узкие специалисты. Ортопедическое лечение заключается, как правило, в ношении специальной обуви, бандажей и корсетов.

Прогноз и профилактика

Маленькие пациенты с врожденной формой заболевания умирают на первом году жизни от осложнений, развившихся в результате множественных переломов, воспаления легких, отита и заражения крови. При поздних формах прогноз условно благоприятный, поскольку качество жизни неизбежно снижается.

К превентивным, предупреждающим мерам можно отнести правильный уход за новорожденным, своевременное прохождение лечения и реабилитации, избегание травм в быту. Если в семье были случаи несовершенного остеогенеза, то рекомендовано генетическое обследование.